5.1 Обострение бронхиальной астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром – это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения.

Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей:

• спазм гладких мышц;

• отек слизистой дыхательных путей;

• гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

• склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.

Диагностические критерии ба

Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.

1. Жалобы и анамнез заболевания.

Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.

2. Клиническое обследование.

Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Критерии обострения ба

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.

Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА.

С тепень тяжести		Легкая			Средней тяжести		Тяжелая		Астматическое состояние
Симптомы
Физическая активность	Сохранена		Ограничена			Резко снижена, вынужденное положение		Резко снижена или отсутствует
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение		Возбуждение			Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»		Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь	Сохранена		Ограничена, произносит отдельные фразы			Речь затруднена		Отсутствует
Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин) Новорожденные 40-60 1 г 30-35 5 лет 25 10 лет 20 15 лет 16-18
Частота дыхания	Нормальная или учащенное до 30% нормы			Выраженная экспираторная одышка . Более 30-50% от нормы		Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы		Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательных дыхательных мышц; втяжение яремной ямки	Не резко выражено			Выражено		Резко выражено		Парадоксальные торако-абдоминальные дыхание
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха			Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания		Резко выраженное свистящее или ослабление проведения		Отсутствие дыхательных шумов,“немое легкое”
Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин) Новорожденные 140-160 1 год 120 5 лет 100 10 лет 80 15 лет 70-72
Частота пульса	увеличена			увеличена		Резко увеличена		Брадикардия
ПСВ (% от нормы или лучшего индивидуального показателя)	70-90%			50-70%		50%		30%
Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов	Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой					Использовались высокие дозы. Терапия неффективна
РаСО2 *** мм/рт.ст.	35					35-45		40
SaO2***	95					90-95		90

 - На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров

 - ПСВ – используется у взрослых и детей старше 5 лет

***-В настоящее время определяется преимущественно в стационаре

Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей

Рост, см	ОФВ1 (л)	ПСВ (л/мин)	Рост, см	ОФВ1 (л)	ПСВ (л/мин)
100	0,84	98	122	1,46	214
101	0,86	103	123	1,46	219
102	0,88	109	124	1,53	224
103	0,91	114	125	1,56	229
104	0,93	119	126	1,60	235
105	0,96	124	127	1,63	240
106	0,98	130	128	1,67	245
107	1,01	135	129	1,71	250
108	1,04	140	130	1,74	255
109	1,06	145	131	1,78	261
110	1,09	151	132	1,82	266
111	1,12	156	133	1,86	271
112	1,15	161	134	1,90	276
113	1,18	166	135	1,94	282
114	1,21	172	136	1,98	287
115	1,24	177	137	2,02	292
116	1,27	182	138	2,06	297
117	1,30	187	139	2,10	303
118	1,33	193	140	2,14	308
119	1,36	198	141	2,19	313
120	1,39	203	142	2,23	318
121	1,43	208

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов:

• При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

• При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

• По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

• бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;

• время последнего приема препаратов;

• получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.

• Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

• Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

• Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%).