Ответы на вопросы родственников

Что такое общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д.Адо?

Рекомендуется исключить из рациона цитрусовые, орехи, рыбу и морепродукты, мясо птицы, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копченные изделия, уксус, майонез и прочие специи, хрен, редис, томаты, баклажаны, грибы, яйца, ягоды, мед. Категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки. В пищу можно употреблять говядину, крупяные и овощные супы, растительное и сливочное масло, картофель, каши, молочнокислые продукты, огурцы, петрушку, укроп, яблоки, арбуз. Чай, сахар, компот из сухофруктов, белый несдобный хлеб.

Какие лекарственные средства следует иметь в аптечке больному, перенесшему анафилактический шок?

Ампулы 0,1% р-ра адреналина (по 1 мл), преднизолона 30 мг (по 1 мл), одноразовые шприцы, физиологический раствор. Рекомендуется носить с собой паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием аллергена и перечня мероприятий по оказанию первой помощи.

Если была аллергическая реакция на какой-нибудь пищевой продукт, через какое время можно будет употреблять его снова?

Никогда. Аллергия сохраняется на всю жизнь.

Через какое время от начала заболевания острая аллергическая реакция считается хронической?

Через 6 недель.

ННПОСМП было организовано первое многоцентровое исследование эффективности лечения ОАЗ на догоспитальном этапе «АЗЭТ» в 12 центрах. Объектом исследования были больные ОАЗ в возрасте ≥ 12 лет на догоспитальном, госпитальном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи. По прогнозу течения и риску развития жизнеугрожающих состояний все ОАЗ были разделены на легкие (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница) и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Структура проведенного исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура исследования больных ОАЗ

Характеристика исследования	Этапы исследования
	Догоспитальный (СМП)		Госпитальный		Амбулаторный
Дизайн	Рандомизированное многоцентровое простое слепое		Ретроспективное случай-контроль		Проспективное когортное
Учетная форма	Клиническая карта обсле-дования больного ОАЗ		Клиническая карта больного ОАЗ		Анкета пациента перенесшего ОАЗ
Анализируемые параметры	Методы лечения		Факторы риска, причинно-следственные связи		Частота возникновения новых случаев заболеваний
Группы (по лечению)	Контроль	Основная	Контроль	Основная	Контроль	Основная
Число пациентов	311	268	47	154	12	12

По лечению ОАЗ больные дифференцировались на группы традиционной (контроль) и рекомендуемой (основная) терапии.

Традиционная терапия включала комбинацию противоаллергических средств: антигистаминные препараты I поколения парентерально - клемастин (тавегил, «Новартис Консьюмер Хелс С.А.», Швейцария) 0,1% 2 мл в/м, хлоропирамин (супрастин, «Эгис», Венгрия) 2,5% 1 – 2 мл в/м, дифенгидрамин (димедрол, Россия) 1% 1 мл в/м, прометазин (пипольфен, «Эгис», Венгрия) 2,5% 2 мл; препараты кальция парентерально (хлористый кальций 10% 10 мл в/в, глюконат кальция 10% 10 мл в/в); ГКС системного действия (преднизолон 30-90 мг в/в или в/м, дексаметазон 4-12 мг в/в или в/м.

Рекомендуемая терапия включала применение пероральных «новых» антигистаминов II и III поколений: цетиризина (аллертек, «Варшавский фармацевтический завод Польфа АО», Польша) 10 мг, фексофенадина (телфаст, «Авентис Фарма», США) 120 мг, акривастина (семпрекс, «ГлаксоСмитКляйн», Великобритания) 8 мг, лоратадина (кларифер, «Ферейн», Россия) 10 мг, ГКС системного действия (преднизолон 60-150 мг в/в) при тяжелых ОАЗ. В случаях анафилактического шока применяли адреналин 0,1% 0,3-0,5 мл в/м или п/к, при бронхоспазме - ₂-агонист сальбутамол (вентолин, «ГлаксоСмитКляйн», Великобритания) и ингаляционный ГКС будесонид (пульмикорт, «АстраЗенека», Великобритания).

Таблица 2. Характеристика обследуемых больных ОАЗ на догоспитальном этапе

Показатель	Основная (n=268)								Контроль (n=311)		P*
	цетиризин (n=86)		фексофена-дин (n=43)		акривастин (n=90)		лоратадин (n=49)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мужчины	32	37,2	17	39,5	32	35,6	14	28,6	124	39,9	Нз
Женщины	54	62,8	26	60,5	58	64,4	35	71,4	187	60,1	Нз
Возраст, лет (МSD)	39,817,9		35,614,9		35,515,8		35,915,1		37,621,0		Нз
Легкие ОАЗ	47	54,7	31	72,1	63	70,0	28	57,1	189	60,8	Нз
Тяжелые ОАЗ	39	45,3	12	27,9	27	30,0	21	42,9	122	39,2	Нз

* При p>0,05 статистические различия между группами незначимы (нз)

Рекомендуемая терапия в стационаре включала применение преднизолона в средней начальной дозе 120 мг или его комбинации с антигистаминами, адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл в/м или п/к при анафилактическом шоке и строго по показаниям проведенную симптоматическую терапию.

Традиционное лечение включало комбинацию нескольких антигистаминных препаратов I поколения, глюконата кальция, хлористого кальция, других непоказанных препаратов (дибазол, папаверин, гемодез), ГКС в в меньших дозах или терапию без гормонов.

Таблица 3. Клинические проявления ОАЗ на догоспитальном этапе.

Показатель*	Новые рекомендации (n=268)
	цетиризин (n=86)			фексофенадин (n=43)			акривастин (n=90)				лоратадин (n=49)
	абс.	%		абс.	%		абс.	%			абс.	%
Сыпь	52	60		27	63		73	81			31	63
Кожный зуд	54	63		26	60		77	86			34	69
Отек Квинке	25	29		7	16		19	21			15	31
ринит**	41	48		22	51		29	32			12	24
конъюнктивит***	38	44		21	49		28	31			15	31
Осиплость голоса	16	19		10	23		9	10			8	16
Диспепсия	5	6		1	2		3	3			2	4
Аллергологический анамнез
Впервые в жизни	26	30	9			21	42		47	28		57
Повторно	52	70	34			69	48		53	21		43

* Статистические различия между группами p>0,05.

** Заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистые выделения, чихание, чувство жжения.

*** Гиперемия, отек, инъецированность, чувство жжения конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, отечность век.

В зависимости от проведенного лечения в стационаре больные (n=201) были разделены на 3 группы:

1 (n=47) –получившие рекомендуемую терапию в стационаре и на догоспитальном этапе, а также госпитализированные в первые 2 часа заболевания без предшествующей медикаментозной терапии (самотек),

2 (n=47) - традиционное лечение в стационаре, а на догоспитальном этапе, как традиционную (n=40), так и рекомендуемую (n=7) терапию,

3 (n=107) - рекомендуемую терапию в стационаре и традиционное лечение на догоспитальном этапе. В исследуемых группах не было значимых различий по полу, возрасту и форме тяжелого ОАЗ (табл. 4).

В стационаре (табл. 5) кожный зуд отмечался у всех (100%) пациентов, сыпь – в 69,2% случаев, отек Квинке – в 70,6%, затруднение дыхания – в 28,4%, нарушение глотания – в 18,4%, осиплость голоса – в 11,4%,диспесия – в 7,0%, анафилактический шок – в 5,5%. У 44% пациентов ОАЗ развилось впервые в жизни.

Таблица 4. Характеристика обследуемых больных на госпитальном этапе.

Показатель	Всего n=201		1 группа			2 группа		3 группа			P*
			n=47			n=47		n=107
	абс.	%	абс.		%	абс.	%	абс.		%
Мужчины	68	33,8	15		31,9	13	27,7	40		37,4	нз
Женщины	133	66,2	32		68,1	34	72,3	67		62,2	нз
Возраст, лет (М±SD)	45,5±17,6		45,0±14,8			42,5±18,3		47,0±18,4			нз
Отек Квинке	60	29,8	15	31,9		9	19,1	36	33,6		нз
Крапивница	53	26,4	11	23,4		17	36,2	25	23,4		нз
Анаф. шок	2	1,0	1	2,1		1	2,1	0	0		нз
Отек Квинке + крапивница	75	37,3	16	34,1		16	34,1	43	40,2		нз
Отек Квинке + крапивница + анаф. шок	11	5,5	4	8,5		4	8,5	3	2,8		нз

* При p>0,05 статистические различия между группами незначимы (нз)

Таблица 5. Клинические проявления ОАЗ на госпитальном этапе.

Показатель	Всего n=201		1 группа			2 группа				3 группа
			n=47			n=47				n=107
	абс.	%	абс.	%		абс.			%	абс.		%
Потеря сознания, АД	11	5,5	5	10,6		5			10,6	1		0,9
Сыпь	139	69,2	27	57,5		38			80,9	70		65,4
Зуд	201	100	47	100		47			100	107		100
Отек Квинке	142	70,6	33	70,2		27			57,5	82		76,6
Затруднение дыхания	57	28,4	14	7,0		13			27,7	30		28,0
Нарушение глотания	37	18,4	11	23,4		8			17,0	18		16.8
Осиплость голоса	23	11,4	3	6,4		6			12,8	14		13,1
Диспепсия	14	7,0	5	10,6		6			12,8	3		2,8
Аллергологический анамнез
Впервые в жизни	88	43,8	24		51,0		20	42,6			44		41,1
Повторно	102	50,7	21		44,7		23	48,9			58		54,2
Неизвестно	11	5,5	2		4,3		4	8,5			5		4,7

При p>0,05 статистические различия между группами незначимы (нз)

Для оценки отдаленных исходов лечения ОАЗ в 2003 году в стационаре выделены две когорты больных в возрасте от 15 до 73 лет.

В первую (n=12, 4 мужчин и 8 женщин) - включены пациенты из 1 группы (рекомендованное лечение на догоспитальном и госпитальном этапах),

Во вторую (n=12, 3 мужчин 12 женщин) – пациенты из 2 группы (традиционное лечение на всех этапах медицинской помощи). Все 24 пациента наблюдались в течение 6 месяцев: фиксировались случаи возникновения новых случаев ОАЗ, заполнялись специальные анкеты, где отмечались амбулаторное обращение за медицинской помощью к терапевту и аллергологу, соблюдение гипоаллергенной диеты, побочные эффекты после выписки из стационара, повторные ОАЗ и медицинская помощь при этом.

Частота вызовов СМП по поводу ОАЗ в контрольной (n=311) и исследуемой (n=268) группах были сопоставимы и составили соответственно 60,8% и 63,1% – при легких формах, 39,2% и 36,9% – при тяжелых. В исследуемой группе диагноз локализованная крапивница диагностирована в 114 случаях (42,6%), аллергический ринит и конъюнктивит – в 55 (20,5%), отек Квинке – в 48 (17,9%) и генерализованная крапивница – в 51 (19,0%). Структура ОАЗ (рис. 1) существенно не отличалась в группах исследуемых препаратов (p>0,05). При этом 2/3 вызовов СМП приходилось на легкие формы заболевания.

Рисунок 1. Количество пациентов с ОАЗ, обратившихся на СМП (n=268).

До вызова СМП 109 больных (40,7%) пытались купировать явления аллергии самостоятельно. В основном использовались антигистаминные препараты I поколения (64,2%), преимущественно супрастин (61,4%). Часть пациентов (12,9%) комбинировали несколько препаратов (супрастин с глюконатом кальция, димедролом, пипольфеном, диазолином), другие (15,6%) - применяли глюконат кальция, кетотифен, эуфиллин, капли в нос и лишь немногие (7,3%) применяли «новые» антигистамины (кларитин, аллертек).

Для сравнительной оценки эффективности и безопасности монотерапии «новыми» антигистаминами пациентов разделили по эффекту лечения: купирование, улучшение, без динамики или ухудшение, наступившее в течение 40 минут. Зафиксировано 2 повторных вызова СМП и 2 случая госпитализации (табл. 6). При сравнительном анализе результатов лечения статистически значимых различий между исследуемыми препаратами не выявлено, что свидетельствует об их сопоставимой эффективности при купировании легких ОАЗ.

Таблица 6. Эффективность лечения ОАЗ на этапе СМП.

Результат лечения	цетиризин (n=47)		фексофена-дин (n=31)		акривастин (n=63)		лоратадин (n=28)		P*
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Купирование	24	51	21	68	33	52	22	78	нз
Улучшение	20	43	10	32	29	46	5	28	нз
Без динамики, ухудшение	3	6	0	0	1	2	1	4	нз
Повторный вызов	1	0,6	0	0	1	0,6	0	0	нз
Госпитализация	0	0	0	0	2	1,2	0	0	нз

* При p>0,05 статистические различия между группами незначимы (нз)

В результате сравнительного анализа (табл. 7) рекомендованной и традиционной терапии выявлено, что при традиционном лечении удается достичь купирования аллергических проявлений только в 10,1% случаев, а их уменьшения – в 62,4%, а при использовании «новых» антигистаминов – в 59,1% и в 37,9%, соответственно (p<0,01). Отмеченная высокая разность различий случаев неэффективного лечения (24,5%) в указанных группах объясняет меньшую (на 19%) частоту госпитализаций при использовании «новых» антигистаминов (p<0,01).

«Новые» антигистамины вызывали побочные действия только в 1,5% в виде сонливости и головной боли, что свидетельствует о хорошей переносимости этих препаратов.

Таблица 7. Эффективность лечения «новыми» и традиционными антигистаминными препаратами больных легкими ОАЗ

Эффект терапии	Традиционные (n=189)	Новые АГП (n=169)	Статистическая значимость различий
Купирование	19 (10,1%)	100 (59,1%)	p<0,01
Улучшение	118 (62,4%)	64 (37,9%)	p<0,01
Без динамики	52 (27,5%)	5 (3,0%)	p<0,01
Госпитализация	38 (20,1%)	2 (1,2%)	p<0,01
Повторный вызов	9 (4,8%)	2 (1,2%)	p=0,0659

Таким образом, при лечении больных легкими ОАЗ «новые» антигистамины более эффективны и безопасны, чем традиционные.

При анализе догоспитальной терапии больным госпитализированных в стационар (группа 1, n=218, рис.2), отмечено, что адекватная помощь (ГКС или их сочетание с антигистаминами) проведена в 23% случаев, нерекомендованные препараты (лазикс, аналгин, магния сульфат) применялись у 19% больных. Более половины пациентов (58%), которым была показана терапия ГКС, ее не получили.

Рисунок 2. Лечение больных тяжелыми ОАЗ на этапе СМП.

Во 2 группе (n=99) рекомендуемую терапию ГКС в сочетании с «новыми» антигистаминами использована в 52% наблюдений. Однако, каждому пятому больному (20%) дополнительно вводились нерекомендованные препараты (супрастин, тавегил, пипольфен, глюконат кальция, хлористый кальций). Видимо, это связано, как с традиционным наличием этих препаратов в укладке СМП, так и сохраняющимися традициями рутинного применения этих средств. Показанная терапия ГКС не проводилась в 28% случаях. Более того, при показанной госпитализации больных с тяжелыми ОАЗ, почти половина из них (48,5%) были оставлены дома, в том числе в 39,6% случаев – в связи с категорическим отказом пациентов.

Таким образом, выявлена широкая распространенность типичных ошибок при лечении тяжелых ОАЗ на этапе СМП. В то же время выполнение рекомендаций позволило в 1,5 раза снизить частоту подобных ошибок.

Оценка различных способов лечения тяжелых ОАЗ (рис.3) в стационаре (n=110), проводилась в следующих подгруппах: 70 (А) больных применяли только преднизолон в дозе 135±65 мг (М±SD), медиана времени купирования составила 3 дня (min, max, 25%, 75% – 0,25; 10; 0,5; 4); 10 (В) – преднизолон в дозе 130±60 мг и «новые» антигистамины (цетиризин, фексофенадин, акривастин или лоратадин), медиана - 3 (min, max, 25%, 75% – 1; 7; 2; 4); 13 (С)– ГКС в дозе 105±60 мг и традиционные средства (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин, дифенгидрамин, прометазин), медиана – 4 (min, max, 25%, 75% – 1; 9; 2,5; 6) и 17 (Д)– ГКС в дозе 75±45 мг и глюконат кальция, хлористый кальций, медиана – 6 (min, max, 25%, 75% – 2; 17; 2,5; 12). При этом добавление к ГКС антигистаминов I поколения и уменьшение дозы стероидов увеличивает сроки купирования ОАЗ на 1,6 дня (p<0,05), а добавление глюконата кальция, хлористого кальция к низким дозам ГКС – на 4,5 дня (p<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ эффективности различных схем лечения тяжелых ОАЗ выявляет несомненные преимущества рекомендуемой терапии преднизолоном в дозе 90-150 мг в комбинации с «новыми» антигистаминами. Другие традиционно используемые способы лечения представляются малоэффективными. Более того, добавление «традиционных» антигистаминных препаратов, глюконата кальция, хлористого кальций с целью уменьшения дозы ГКС увеличивает продолжительность купирования тяжелых ОАЗ в 1,5-2,6 раз.

Рисунок 3. Продолжительность купирования тяжелого ОАЗ

В табл. 8 представлены результаты лечения ОАЗ (МSD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение) в стационаре в зависимости от рекомендованного лечения на этапе СМП и в стационаре (1 группа, n=47, среднее время купирования ОАЗ составило 1,81,1 дней), традиционного стационарного лечения (соответственно 2, 47, 6,94,4), традиционного лечения на догоспитальном этапе и рекомендуемое в стационаре (соответственно 3, 107, 3,32,3).

Таблица 8. Характеристика лечения тяжелых ОАЗ в стационаре

Показатель	Всего n=201	1 группа n=47	2 группа n=47	3 группа n=107	P1 1-2	P2 1-3	P3 2-3
Время от начала заболевания, часы, М, (min, max)	30,3 (1-240)	14,5 (1-216)	38,6 (1-240)	33,6 (1-168)	-
Длительность лечения в стационаре	6,7±4,1	4,8±3,1	8,6±5,2	6,8±3,6	**	**	н
Количество больных, пролеченных в отделении реанимации	113 (56%)	34 (72%)	13 (28%)	66 (62%)	*	н	*
Начальная доза преднизолона в мг	110±60	115±60	70±30	120±60	*	н	*
Среднесуточная доза преднизолона в мг	120±70	140±80	90±50	120±65	*	н	*
Длительность терапии преднизолоном, дни	4,4±2,6	2,8±1,6	5,1±3,3	4,9±2,4	*	*	Н
Положительная динамика от начала лечения, часы	14±17	8±7	25±30	12±8	*	*	*
Улучшение состояния от начала лечения, часы	28±26	15±10	48±42	25±16	***	*	**
Количество больных, выписанных с остаточными явлениями ОАЗ	12 (6%)	0	10 (21%)	2 (1,5%)	***	н	***
Продолжительность купирования ОАЗ, дни	3,6±3,1	1,8±1,1	6,9±4,4	3,3±2,3	***	**	***

Р¹ – различия между 1 и 2 группами, Р² – различия между 1 и 3 группами,

Р³ – различия между 2 и 3 группами. Статистическая значимость различий: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** - p<0,001, н – p>0,05.

Известно, что при тяжелых ОАЗ показано наблюдение больного в течение 24 часов в реанимационном отделении из-за риска развития жизнеугрожающих осложнений. В наших наблюдениях в 1 и в 3 группах это было осуществлено в 62% и 72% случаях (значимо выше, чем во 2). Более того двое больных во 2 группе были переведены в реанимацию из терапевтических отделений из-за развития осложнений. В группах рекомендованного лечения

применялись более высокие начальные дозы ГКС (на 50 мг или в 1,7 раз) и положительная динамика от начала лечения наступала быстрее (на 14 часов или в 2,2 раза). Среднесуточные и общие дозы ГКС статистически значимо не различались. Во 2 группе чаще отмечалось рецидивирующее течение (49%, р<0,001) и выписка больных (21%) с остаточными явлениями аллергии (сохраняющаяся бледная сыпь, кожный зуд).

В 1 группе (n=47) медиана времени купирования ОАЗ (рис.4) была наименьшей и составила 2 дня (min, max, 25%, 75% – 0,25; 6; 1; 2), во 2 (n=47) медиана равнялась 5 (min, max, 25%, 75% – 2; 18; 4; 9) и в 3 (n=107) - 3 (min, max, 25%, 75% – 1; 18; 2; 4) соответственно (выявлена статистически значимая разница между группами, p<0,001).

Рисунок 4. Продолжительность купирования ОАЗ в стационаре в зависимости от схемы лечения.

Используя полученные графики (рис.5), можно прогнозировать время купирования тяжелых ОАЗ в зависимости от проведенной терапии на этапах оказания неотложной медицинской помощи.Таким образом, проведение рекомендуемой и преемственной терапии больным тяжелыми ОАЗ в стационаре увеличивает в 3,8 раза эффективность лечения и уменьшает сроки госпитализации 3,8 дня.

Рисунок 5. Распределение пациентов исследуемых групп по продолжительности купирования тяжелых ОАЗ.

За 6 месяцев наблюдения за больными, перенесшими тяжелые ОАЗ, было отмечено 9 случаев повторных аллергической реакции (рис. 6). При этом у пациентов, пролеченных согласно рекомендациям (n=12) зафиксировано 2 подобных эпизода, а у пациентов, получивших традиционное лечение (n=12) - 7. Выявленные различия, несмотря на небольшой объем выборки статистически значимы (p=0,04, критерий Манна-Уитни) и представляют несомненный клинический интерес в обосновании необходимости преемственного ведения больных ОАЗ на догоспитальном и стационарном этапах.

Полученные в исследовании данные указывают, что при ОАЗ следует, как можно раньше, следует начинать терапию ГКС и «новых» антигистаминов. Применение же устаревших рекомендаций по использованию парентеральных антигистаминов I поколения и препаратов кальция, использование при этом меньших доз ГКС нецелесообразно. Это приводит к необоснованной потере времени, снижению эффективности лечения, повышению частоты госпитализации, увеличению сроков лечения.

Рисунок 6. Наличие повторных аллергических реакций в течение 6 месяцев после выписки из стационара больных тяжелыми ОАЗ.