Диагностика Опрос и осмотр

Первичный осмотр больного в коматозном состоянии проводится в следующем порядке.

1. Дыхательные пути. Проходимость дыхательных путей пациента можно поддерживать путем выдвижения вперед его нижней челюсти. Возможно, что пациента необходимо поместить в сохраняющую позицию (при отсутствии подозрения на повреждение спинного мозга) или воспользоваться воздуховодом. Начав ингаляцию кислорода, надо постоянно контролировать, свободно ли пациент дышит.

2. Дыхание:

• подсчитать частоту дыхания:

— <10 — крайне высокий риск остановки дыхания;

— >20 — состояние тяжелое;

— >30 — состояние критическое;

• выслушать легкие (хрипы, свист, бульканье, стридор):

• оценить вовлеченность в дыхание мышц туловища;

• продолжить ингаляцию кислорода.

3. Углеводный обмен: лечебно-диагностическое введение концентрированного р-ра глюкозы.

4. Кровообращение. Оценить:

• частоту и наполнение пульса;

• заполнение капилляров (сжать подушечку пальца на 5 с, затем отпустить; возврат крови должен произойти менее чем за 2 с);

• уровень АД.

5. Функции ЦНС. Выявляют и оценивают:

• угнетение сознания;

• снижение чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери;

• специфические признаки коматозных состояний;

• глубину комы по шкале Глазго—Питсбург (табл. 12.2) или по более простой шкале Глазго (признаки А, Б и В из табл. 12.2);

• размеры зрачков, симметричность, фотореакцию (в рамках шкалы Глазго—Питсбург или дополнительно к шкале Глазго).

6. Общий осмотр:

• выявить сыпь или признаки травмы;

• измерить температуру тела;

• осмотреть рот (возможны прикусы языка).

7.Опрос. Опрашивают родственников или свидетелей и выясняют:

• наличие хронических заболеваний;

• наличие инфекции или травмы;

• обстоятельства, предшествовавшие потере сознания.

Очень важно в самом начале ведения коматозного больного исключить цереброваскулярную кому, прогноз при которой крайне неблагоприятный. Другие же состояния являются потенциально обратимыми. Существует несколько признаков, которые указывают на то, что причиной комы является не мозговой инсульт:

• глубокая кома;

• сохраненная фотореакция зрачка;

• повышенная температура тела;

• отсутствие отклонения взора;

• сохраненные движения во всех конечностях.

Таблица 12.2. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго—Питсбург)

Признаки	Оценка, баллы
А. Открывание глаз:
Произвольное	4
на окрик	3
на боль	2
Отсутствует	1
Б. Двигательные реакции:
правильно выполняется команда «покажите 2 пальца»	6
отталкивание раздражителя	5
отдергивание конечности при раздражении ногтевого ложа	4
аномальное сгибание в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах	3
аномальное разгибание рук и ног	2
Отсутствуют	1
В. Речевая реакция (на вопрос «Какой сейчас год?»):
правильная речь (называет год правильно)	5
спутанная речь (называет год неправильно)	4
Бессмысленные слова (произносит слова, но не называет год)	3
Бессловесные выкрики	2
Отсутствует	1
Г. Реакция зрачков на свет:
Нормальная	5
Замедленная	4
Неравномерная	3
Анизокория	2
Отсутствует	1
Д. Реакции черепных нервов:
сохранены все	5
отсутствует рефлекс —
только ресничный	4
ресничный + роговичный	3
ресничный + роговичный + окулоцефальный (симптом «глаза куклы»)	2
ресничный + роговичный + окулоцефальный + с бифуркации трахеи	1
Е. Судороги:
Отсутствуют	5
Локальные	4
Генерализованные преходящие	3
Генерализованные непрерывные	2
полное расслабление	1
Ж. Спонтанное дыхание:
Нормальное	5
Периодическое	4
центральная гипервентиляция	3
аритмичное или гиповентиляция	2
Апноэ	1

Имеются 5 причин комы, которые не должны быть пропущены (правило «Пять С»):

• Сахар (повышенный или пониженный);

• Сепсис;

• Субдуральная гематома;

• Соматические причины (органная недостаточность: почечная, печеночная, дыхательная);

• Скрытая передозировка лекарств (поздние стадии передозировки трициклических антидепрессантов или парацетамола).

Диагноз при этих состояниях устанавливается достаточно легко и, как правило, при первичном осмотре. При своевременном их лечении прогноз благоприятный.

Оценка глубины коматозного состояния может быть проведена на основании балльной оценки по клинической шкале Глазго—Питсбург (табл. 12.2):

1. При спонтанном дыхании:

• 35 баллов свидетельствуют об отсутствии комы;

• 7 баллов – о смерти мозга.

2. При ИВЛ (не оцениваются речевые реакции и спонтанное дыхание):

• 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы;

• 5 баллов – о смерти мозга.