Относительные противопоказания к имплантации:

1. Общие хронические заболевания в стадии компенсации (больные перенесшие инфаркт или инсульт).

2. Пожилой возраст пациента (старше 55 лет).

3. Парафункции (бруксизм, привычка сжимать челюсти),

4. Вредные привычки (алкоголизм и наркомания, курение).

5. Беременность (в сроки до 4 мес и после 8 мес) и лактация.

6. Недостаточность иммунной системы организма.

7. Заболевания периферической и нервной системы.

8. Металлические эндопротезы (сердечные клапаны, спицы Киршнера, костные швы ).

9. Высокая степень риска бактериемии (больные с протезами клапанов сердца и перенесшие бактериальный эндокардит, ревматизм).

10. Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная, химиотерапия, приём иммунодепрессантов и др.).

Местные противопоказания к имплантации возникают при:

• хронических рецидивирующих заболеваниях слизистой оболочки рта, гингивите различной этиологии;

- макроглоссии,

- остеомиелите различной этиологии,

- неудовлетворительных анатомических условиях (острый узкий альвеолярный гребень, чрезмерная атрофия челюстей, большое вертикальное межальвеолярное расстояние и др.),

- заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов,

- аномалиях прикуса, резко выраженнытттх деформациях зубных рядов и челюстей,

- выраженных хронических заболеваниях пародонта,

- дефектах челюстей различной этиологии,

- неудовлетворительной гигиене полости рта,

- остатках корней, кистах различной этиологии,

- доброкачественных образованиях челюстных костей,

- ранее проведенном облучении головы и шей по поводу злокачественной опухоли.

Планирование лечения

Понятие «планирование лечения с помощью имплантатов» включает в себя разработку плана рационального зубного протезирования, направленного на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов.

Рациональным протезированием считают способ восстановления целостности зубных рядов, обеспечивающих максимально возможное в данной клинической ситуации восстановление функции жевания , речи и косметический результат протезирования при минимальном использовании сохранившихся интактных зубов.

Задачи планирования лечения на имплантатах:

1. Определение оптимального варианта протезирования.

2. Определение типа, размеров и количества имплантатов, оптимальных для рационального протезирования.

3. Разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения.

Для выполнения поставленных задач необходимо придерживаться определенных принципов планирования имплантации, которые состоят в следующем:

1. Индивидуальный подход к комплексному хирургическому и ортопедическому лечению адентии. Он подразумевает применение различных типов имплантатов, хирургических методик их применения и способов протезирования на основе предварительного анализа анатомо – топографических особенностей зубочелюстной системы пациентов.

2. Разработка плана комплексного терапевтического, хирургического и ортопедического лечения в полном объёме, не только того дефекта зубного ряда, где будет проведена имплантация, но и всех других дефектов. Иначе нет смысла говорить о создании условий для адекватной нагрузки на имплантаты и об эффективно функционирующей биотехнической системе, которой является протез с опорой на имплантат в системе АПИК.

3. Преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения.

Иначе говоря, при планировании лечения необходимо предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов протезирования, которые позволят достичь необходимого результата. В ходе оперативого вмешательства могут быть выявлены анатомо – топографические условия, при которых установить запланированные имплантаты в расчетном месте установить невозможно, или невозможно соблюсти их параллельность. Тогда приходиться принимать решение об установке имплантатов принципилаьно другого типа.

Однако, оперирующий хирург должен иметь всю информацию об ортопедическом этапе лечения и планируемом способе протезирования у каждого пациента. В противном случае окончательный результат может быть сведен к нулю, т.к. пациент обращается за помощью не для установки имплантатов, а для протезирования зубов.

Между хирургом-имплантологом, ортопедом и их пациентом должно быть достигнуто полное взаимопонимание и доверие. Это достигается по ходу общения трех заинтересованных сторон, начиная с вводной беседы.

Вводная беседа с пациентом необходима, её проводят перед осмотром.

Начинать опрос необходимо с тщательного сбора анамнеза, обращая внимание на все мелочи. В течение беседы врач должен определить для себя тип психики пациента, и если она кажется неуравновешенной, то, как правило, вообще не стоит проводить вмешательство, имея в виду те конфликтные ситуации, какие могут иметь место в будущем.

По ходу беседы врач выявляет степень информированности пациента о возможностях метода и его представления о результатах будущего вмешательства. Пациенту желательно показать проспекты, журналы по имплантации, фотоснимки и диагностические модели ранее оперированных пациентов. Обязательно нужно предупредить его о возможных осложнениях, возможностях традиционного протезирования, проинформировать об отдаленных результатах протезирования на имплантатах. Обговорить план лечения: количество и вид предполагаемых имплантатов, количество предполагаемых операций имплантаций, предварительную стоимостью лечения. Во время беседы пациент заполняет специальную тест – карту (анкету) для облегчения сбора анамнеза и уточнения необходимых сведений о здоровье и привычках больного. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1. Причину и давность утраты зубов;

2. Способ предшествующего протезирования;

3. Причину невозможности пользования протезом(рвотный рефлекс, боли в области протезного ложа, психологический фактор);

4. Перенесенные и сопутствующие заболевания, перенесенные ранее операции;

5. Уточнить наличие местных заболеваний (синуситы, заболевания слизистой оболочки полости рта, нейростоматологическая патология).

6. Социальный статус пациента, его запросы, ожидание от протезирования на имплантатах, пожелания;

Расположив к себе больного и заручившись его доверием, к концу беседы врач составляет представление о характере пациента. Если пациент неуравновешенный или предъявляет к результатам будущего лечение нереальные требования, врач это учитывает при принятии решения.

После беседы приступают к осмотру полости рта.

Осмотр проводится по общепринятой в амбулаторной стоматологической практике методике с учетом особенностей специфики будущего вмешательства. Итак, приступая к имплантации, необходимо ясно представлять характер прикуса, локализацию и размер дефекта, его особенностей (концевой, включенный) по общепринятой классификации (Кеннеди, Бетельман). Обращают внимание на форму и конфигурацию альвеолярного гребня в зоне дефекта и степень его атрофии, отмечают положение коронок соседних зубов и антагонистов.

С помощью пальпации альвеолярного отростка оценивают состояние слизистой оболочки, рельеф и высоту отростка. Пользуясь зондом с резиновым кольцом, определяют толщину слизистой оболочки и надкостницы. Согласно исследованиям, толщина слизисто – надкостничного лоскута на нижней челюсти составляет 1,8 – 2,5 см. Для проведения замеров в полости рта пользуются остеометром. Пальпаторно с помощью гнатодинамометра определяют подвижность всех оставшихся опорных зубов. По дентальным и панорамным рентгенологическим снимкам определяют границы расположения грушевидного отверстия, гайморовой пазухи и корней оставшихся зубов. Поэтому очень важно получить рентгенограммы высокого качества.

Обращают внимание на наличие кариозных и разрушенных зубов, наличие свищей, высыпаний и новообразований на слизистой, количество твердых и мягких зубных отложений.

Завершают осмотр снятием оттисков с обеих челюстей для получения диагностических моделей, по возможности – фотографированием дефекта. Необходимо изготовить гипсовую модель, на которой удобно выполнить замеры ширины и высоты альвеолярного отростка, спланировать все этапы вмешательства.

После осмотра проводят дополнительные методы исследования: рентгенологическое и лабораторное исследование.

Лабораторное обследование. Его цель – составить точное представление о состоянии здоровья пациента, исключить патологию, являющуюся противопоказанием к имплантации. Проводят следующий объём исследований:

1. Общий анализ крови, время свертываемости и кровотечения, количество тромбоцитов;

2. Анализ крови на сифилис, ВИЧ;

3. Анализ крови на сахар;

4. Общий анализ мочи;

5. Иммунологический анализ крови;

6. Флюорография органов грудной клетки;

7. Заключение гинеколога (для денщин);

8. Заключение врача – терапевта об отсутствии противопоказаний к операции.

9. При необходимости проводятся консультации со специалистами соответствующего профиля.

Итак, решив окончательно вопрос о возможности операции, имплантолог должен представлять в целом конструкцию протеза и имплантата, на который протез должен опираться, иметь конкретный план окончательного протезирования, который помогает подобрать нужную конструкцию протеза и имплантата, объективно оценив следующие показатели:

1. Общее состояние организма;

2. Степень санированности и гигиены полости рта;

3. Величину и топографию дефекта зубного ряда;

4. Степень атрофии альвеолярного отростка, глубину преддверия полости рта;

5. Вид прикуса и межальвеолярную высоту дефекта зубного ряда;

6. Костную структуру челюсти, положение синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала (на рентгенограммах);

7. Реографию, ультразвуковую остеометрию;

8. ЭВМ – рентгенографию, ортопантомографию, компьютерную томографию;

9. Состояние зубов, десен и слизистой оболочки;

10. Состояние зубов – антагонистов (естественные, искусственные);

11. Качество имеющихся протезов, отсутствие явлений гальванизма;

12. Работа с диагностической моделью

13. Металл будущего протеза и имплантата.

Уточним перечисленные показатели:

1. Определяя вид протеза при планировании типа имплантата необходимо помнить, что несъёмные протезы лучше восстанавливают функцию и эстетический вид, быстрее обеспечивают привыкание, дольше служат, долше сохраняют высоту альвеолярного отростка и хорошее качество костной ткани, в меньшей степени передают расшатывающие движения на имплантаты.

Съёмные протезы показаны лишь тогда, когда из-за общего состояния больного невозможно применить имплантацию в полном объёме. Это может быть связано пожилым возрастом, нарушениями в кардиоваскулярной системе, гипертонической болезнью, генерализованным пародонтитом, заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

В большой степени отдаленные результаты имплантации зависят от гигиенического состояния полости рта. При несоблюдении гигиенических мероприятий полости рта в течение всей жизни трудно верить обещаниям пациента изменить свой образ жизни и соблюдать гигиену полости рта. Выработанный годами стереотип жизненного уклада изменить почти невозможно

В социальном плане имплантация противопоказана больным, небрежно относящимся к своему здоровью: курение, систематическое употребление алкоголя, нерегулярное питание, употребление в больших количествах кофе, вследствие чего возникает как дефицит кальция, так и нарушение соотношения кальция и фосфора в крови и их усвоение костной тканью.

От интенсивности кровообращения и обменных процессов в десне зависит температура в месте предполагаемой имплантации и репаративные возможности слизисто-надкостничного лоскута. Поэтому важно при чистке зубов одновременно проводить щеткой массаж десен. Перед имплантацией рекомендуем проводить пальцевой аутомассаж десен, назначаем гидротерапию или вакуум-массаж. После имплантации конструкция протеза и шейки имплантатов не должны мешать чистке зубов. Рекомендуется специальная щетка или у обычной щетки срезать щетину с крайних рядов зубной щетки, чтобы облегчить чистку шейки имплантата и промежуточной части протеза.

Учитывая топографию и величину дефекта зубного ряда, выбирают конструкцию имплантата. Решающим фактором в имплантации является протез, т.к. имплантация выполняется с целью рационального протезирования. Если освоены все типы имплантации (ЭЭО, ЭСП, ЭОИ, СИ), то можно подобрать один или несколько типов конструкций имплантатов. При этом величина и топография дефекта зубного ряда не имеют решающего значения.

Успех операции имплантации зависит во многом от особенностей строения челюстей, от состояния костной ткани. На основании клинического опыта Y.Lekholm и Q. Zarb были выделены 5 основных видов строения челюстных костей (А, В, С, D, Е) в зависимости от их степени атрофии, и 4 вида (1-4) от пропорции между компактной и губчатой тканью. При 1-м виде больше компактного вещества и меньше спонгиозной ткани. Идеальная для имплантации кость – это крупная, без выраженной резорбции кость с достаточным количеством кортикального слоя, обеспечивающим быстрое заживление и остеоинтеграцию. Биомеханические исследования внутрикостных имплантатов показали, что именно кортикальная кость челюсти способствует восприятию и распределению жевательных нагрузок. Поэтому идеальная кость - это А–2, В–2. Затруднена установка имплантатов при сочетании формы челюсти А с качеством костной ткани 4 (тонкий кортикальный слой и много губчатого вещества), а также формы D с качеством кости 1 и 2. Форма нижней челюсти Е в сочетании с качеством кости 1 является трудной из-за большого риска перегрева кости во время сверления. Формы верхней челюсти D и Е очень трудны для работы из-за малого объёма костной ткани.

При выраженной атрофии альвеолярного отростка возможна только субпериостальная имплантация, или, при возможности, эндоссальная. Это менее сложный, менее травматичный вид имплантации, дающий хорошие отдаленные результаты.

При большой высоте дефекта, когда невозможно создать соотношение 1:1 по высоте эндооссальной и протезной частей планируемого протеза, применяют субпериостальную имплантацию с дополнительным включением в протез опорных зубов, чтобы получить устойчивую опору для протезирования. При этом падающая нагрузка будет сбалансирована, и можно восстановить прикус при протезировании больших дефектов зубных рядов. Протезируя дефекты зубного ряда во фронтальной части с большой высотой, чтобы избежать образования больших передних зубов, идут двумя путями:

а) головки имплантатов покрывают колпачками и объединяют балками, изготавливают съёмный протез с искусственным альвеолярным отростком нужной величины;

б) применяют мостовидный протез, но сначала изготавливают коронковую часть облицовочного слоя,затем подбирают цвет пластмассы под цвет десен и моделируют альвеолярную часть.

6. Поскольку по данным рентгенограмм решается вопрос о возможности имплантации и виде имплантата, то надо учитывать искажение изображения с поправкой на коэффициент увеличения ренгеновского аппарата  равный 1,25. Разделив измеренное расстояние на 1,25, получим истинный размер кости. Для более точного определения коэффициента используется специальный измеритель. Планируя конструкцию имплантата и определяя его размеры, необходимо оставлять в резерве 2 мм костной ткани от анатомических образований и челюстных полостей.

Для более точного определения коэффициента при производстве снимка пациенту в преддверие полости рта кладут металлическую дробинку с известным диаметром, например – 5 мм. На рентгеновском снимке её диаметр, напрамер, равен 7 мм. Производим расчет по формуле :

Х = (7 ^. 100%): 5, где Х – коэффициент искажения.

Следовательно, если на данной рентгенограмме запас кости определен в 16 мм, то истинный запас кости будет 16: 1,4 = 11,4 мм.

7. Метод реографии заключается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического напряжения тканей и позволяет получить представление о характере и качестве кровотока в них. Для исследования используется стоматологический реограф.

8. Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов ренгенологического исследования. Она дает высокую степень достоверности при измерении высоты, ширины кости, особенности архитектоники различных отделов челюстей, топогафию анатомических образований, создает трехмерное изображение лицевого отдела черепа. (рис. 10.4 с. 193)

8. Метод ЭВМ – рентгенографии – это метод трансформирования рентгеновского изображения при помощи ЭВМ. Он позволяет воспроизвести рентгенограмму в рельефном виде, что делает её более информативной и более удобной для восприятия.

9. После имплантации наблюдается возбужденность всей зубо-челюстной системы, поэтому зубы, подлежащие протезированию, препарируют до имплантации. При пародонтозе перед имплантацией обязательно хирургическое лечение. При мелком преддверии полости рта проводят операцию по углублению его и другую необходимую хирургическую коррекцию.

10. Для хороших отдаленных результатов имплантации необходимо предусмотреть, чтобы не возникла перегрузка имплантатов в центральной и боковой окклюзиях. Особенно это имеет место при истирании жевательных поверхностей искусственных зубов – антагонистов.

11. В тех случаях, когда предполагается применение имплантатов нескольких типов, в том числе СИ, который изготавливается методом литья из КХС, то и ЭИ рекомендуется лить из КХС. Обязательно перед имплантацией амальгамовые пломбы заменяют на композитные или литые вкладки. Зубные протезы не меняют, если разность потенциалов невелика и нет опасности возникновения гальваноза или гальванизма. При изготовлении металлических протезов из нержавеющей стали применяют цельнолитые протезы, беспаечное соединение протезов или лазерную сварку.

12. Изготовление гипсовых моделей зубных рядов пациента и их анализ в артикуляторе дают ценную информацию о состоянии полости рта пациента и изменениях, которые могли остаться незамеченными при визуальном обследовании полости рта. С помощью диагностических моделей возможно планирование оптимальных окклюзионных условий и методики хирургического вмешательства. На изготовленной модели определяют местоположение имплантатов, проводят разметку операционного поля, даже можно провести установку аналога выбранной конструкции. Поперечный распил модели в месте дефекта позволяет определить оптимальное положение оси костного ложа. Наряду с фотографиями, модели служат документальным свидетельством состояния зубных рядов пациента перед операцией.

13. Чтобы не создавать предпосылки для возникновения гальванизма в полости рта, рекомендуется сплав для протезов и имплантатов применять в минимальном количестве, количество разных металлов в полости рта также должно быть минимальным.

Справедливости ради следует отметить, что в странах западной Европы и Америки большинство из приведенных выше абсолютных противопоканий в настоящее время считаются относительными. Так, даже при сахарном диабете, после соответствующей медикаментозной коррекции, пациенту проводят протезирование на имплантатах. Но на наш взгляд, в наших условиях медицинского вспоможения, это может себе позволить лишь специалист – имплантолог с большим клиническим опытом работы при условии соответствующей коррекции состояния больного. Всем прочим имплантологам, особенно начинающим, необходимо следовать правилу строго отбора пациентов для имплантации.

Планирование имплантации. При отсутствии противопоказаний, на основании данных клинического, лабораторного и рентгенологического обследований, данных, полученных при исследовании диагностических моделей, консультаций с другими специалистами составляется план имплантации и последующего протезирования. Это происходит при участии стоматолога – ортопеда.

При планировании имплантации необходимо дать ответы на следующие вопросы:

1. Какой тип имплантата показан в данном случае ?

2. Какой способ имплантации будет применен в данном случае ?

3. Под каким вмешательством будет производиться вмешательство ?

4. Нуждается ли пациент в специальной хирургической подготовке полости рта ?

5. Нуждается ли пациент в предоперационной медикаментозной подготовке ?

6. Какая конструкция протеза будет изготовлена пациенту в послеоперационном периоде ?

7. Кто хирург и кто ассистент ?

Как мы уже выяснили, выбор конструкции имплантата определяется видом адентии, способом протезирования, анатомическими условиями в области дефекта (т.е. объёмом и архитектоникой костной ткани в месте имплантации), ассортиментом имеющихся в распоряжении хирурга имплантатов, опытом и техническими возможностями оператора.

Известно 4 вида дефектов зубных рядов:

1. Одиночные.

2. Включенные 2-х и более зубов.

3. Концевые.

4. Полная адентия.

В зависимости от вида адентии определяетмя форма, конструкция, размеры имплантата и место его установки.

Для замещения одиночных дефектов зубных рядов используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты с эндоссальной частью более 10 мм или одноэтапные винтовые с эндоссальной частью более 15 мм (рис. 10.6, 10.8 А-Е).

При включенных и концевых дефектах зубных рядов могут быть использованы все типы внутрикостных имплантатов различных размеров (р.10.6, 10.8.Г, Д,Ж-Я).

Для окклюзионной реабилитации больных с полной адентией целесообразно применятьдвухэтапные цилиндрические или винтовые имплантаты, часто в комбинации с пластиночными (р.10.7, 10.12). Установка только пластиночных имплантатов при такой патологии нецелесообразна в связи с их низкой эффективностью.

Необходимо помнить, что винтовые конструкции дают отличную первичную фиксацию, но имеют ограничеснные показания при установке в истонченном альвеолярном отростке. Наиболее эффективно их свойства проявляются в плотной кости с выраженным компактным слоем, особенно в переднем отделе челюсти. Пластиночный имплантат, благодаря профилю эндоссальной части, может быть установлен практически в любом отделе челюсти, даже при узком альвеолярном гребне. Он хорошо проявляет себя в боковых отделах, где особенно выражена жевательная нагрузка.

При выборе методики имплантации следует учитывать, что отсроченная имплантация дает более эффективный отдаленный результат, чем непосредственная, при прочих равных условиях. Двухэтапная методика предпочтительнее в этом отношении, чем одноэтапная. С другой стороны, пациенты часто предпочитают одноэтапную методику ввиду короткого срока протезирования и однократного оперативного вмешательства. Одноэтапная методика, помимо своей простоты, дает возможность включать имплантат в одну конструкцию с естественными зубами (импластрукция), чего не рекомендуется делать при двухэтапной методике.

Определение количества имплантатов. При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип G.Muratori: количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов.

Поэтому, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая премоляры) необходимо ус танавливать один имплантат, при отсутствии моляра – два имплантата (р.10.6, 10.8 А - Г).

Большинство имплантаций проводится в амбулатоных условиях под местным обезболиванием. Общее обезболивание применяется весьма редко, т.к. специфика вмешательства (необходимость постоянного орошения операционного поля) требует интубации для предотвращения аспирации жидкости. Интубационная трубка резко затрудняет обзор и манипуляции хирурга. Риск при общем обезболивании будет намного выше превышать риск самого вмешательства. Общее обезболивание показано в исключительных случаях: при непереносимости местных анестетиков или категорическом отказе пациента от местного обезболивания.

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится хирургом по показаниям.

Ортопед – стоматолог совместно с хирургом выбирает оптимальный тип ортопедической конструкции и наиболее выигрышные места расположения имплантатов при планировании операции.

Заблаговременно до дня операции документально оформляется договор с больным и согласие на операцию для защиты интересов пациента и врача. Врач назначает пациенту необходимые предоперационные гигиенические мероприятия по подготовке полости рта к оперативному вмешательству по поводу имплантации.

Контрольные вопросы :

1. Что такое стоматологическая имплантология, импластрукция?

2. История развития дентальной имплантологии за рубежом и в России.

3. Современный этап развития имплантации.

4. Морфо – физиологические основы дентальной имплантации – строение надкостницы. Анатомическое строение челюстей.

5. Гистологическое строение челюстей.

6. Макро- и микроструктура челюстей

7. Схема репаративного остеогенеза.

8. Влияние функциональной нагрузки на костную ткань.

9. Архитектоника челюстных костей.

10. Факторы которые способствуют развитию регионального остеопороза.

11. Какие виды интеграции вы знаете? Кто был основоположником теории остеоинтеграции? Каковы условия для неё?

12. Общие и местные противопоказания к имплантации.

13. Показания общие, специальные и местные к клиническому применению стоматологических имплантатов.

14. Задачи и принципы планирования лечения на имплантатах. Схема обследования имплантологических больных.

15. Основные и дополнительные методы исследования пациентов при планировании лечения на имплантах.

16. Как проводится выбор конструкции имплантата Основные требования для успешной установки имплантатов.

17. Изменения в зубочелюстной системе после потери зубов.

18. Строение имплантата. Типы имплантатов.Материалы для имплантации.

19. Требования к имплантатам и материалам для их изготовления.

20. Классификация имплантатов.

ІІІ. Задания для домашней подготовки:

1. Зарисовать виды имплантатов.

2. Зарисовать виды остеоинтаграции.

Резюмируя ответы студентов, и убедившись в усвоении теоретического материала, разобрав основные схемы обследования и методы имплантаций, преподаватель дает указания по организации и проведению самостоятельной работы, конкретизирует объем и последовательность ее выполнения.

ІV. Самостоятельная работа - 190 мин.

Студенты самостоятельно под контролем ассистента заполняют амбулаторные истории болез­ни, проводят исследования диагностических моделей в необходимом объеме, анализируют полученные результаты, составляет план лечения.