Профилактика втэ в нейрохирургии

Практически все нейрохирургические пациенты имеют промежуточный риск развития ВТЭ. Его частота составляет около 22%. Оперативные вмешательства на головном мозге сопровождаются более частым развитием венозных тромбозов, по сравнению с повреждениями спинного мозга. Самым высоким риском обладают оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей головного мозга. Частота клинически значимых «симптомных» венозных тромбозов у этих пациентов достигает 31%.

В то же время при операциях на головном мозге существует высокий риск внутричерепного кровотечения.

В связи с этим при нейрохирургических операциях и умеренном риске ВТЭ рекомендуется использовать механические средства профилактики ВТЭ. Антикоагулянты назначаются в послеоперационном периоде. Если риск ВТЭ высокий, то необходимо сочетать фармакологические и не фармакологические средства. В качестве антикоагулянтов используются низкие дозы НФГ или НМГ. Механические средства начинают применять до оперативного вмешательства. Компьютерная томография КТ должна выполняться на следующий день. В том случае, если она показывает отсутствие кровотечения, то назначаются антикоагулянты

Профилактика втэ в бариотрической хирургии

В последние два десятилетия отмечается стремительный рост хирургических вмешательств для лечения ожирения. Такие оперативные вмешательства производятся через открытый или лапароскопический доступ. Частота ВТЭ при этом колеблется в широких пределах. Оптимальный режим, дозировки, продолжительность тромбопрофилактики при такого рода операциях до конца не определены. На основании имеющегося ограниченного числа исследований международные общества советуют проводить предупреждение развития венозного тромбоэмболизма при бариотрических стационарных хирургических процедурах в том объеме, который рекомендован пациентам высокого риска в «общей» хирургии. С учетом того, что выраженное ожирение само по себе является фактором риска развития и рецидивирования венозных тромбозов, лицам с высокой массой тела требуются более высокие, лечебные дозы антикоагулянтов (НМГ, НФГ, фондапаринукс), а не профилактические «стандартные». Их следует сочетать с механическими методами профилактики.

Профилактика втэ в ортопедии и травматологии

Пациенты, которым проводятся крупные ортопедические операции, такие как эндопротезирование тазобедренного (ЭнТС) и коленного суставов (ЭнКС), а так же операции по поводу переломов бедра, имеют наиболее высокий риск развития ВТЭ. Показано, что частота развития ТГВ в период от 7 до 14 дней со дня крупных ортопедических операций составляет от 40 до 60%. Наиболее опасные из них – проксимальные венозные тромбозы, встречаются у 10 -30% пациентов. Большинство клинически значимых «симптомных» эпизодов ВТЭ происходят после выписки из стационара. Риск их развития сохраняется на протяжении двух месяцев после операции. Кроме того, ВТЭ является наиболее частой причиной повторной госпитализации таких пациентов. Бессимптомные ТГВ развиваются более часто. В большинство случаев они разрешаются самостоятельно. В то же время, у значительного числа лиц они могут стать «симптомными» и иметь тенденцию к росту. Риск тромбоза глубоких вен при ЭнКС более высок, чем у лиц, перенесших операцию ЭнТС. Проксимальные ТГВ встречается при этом реже, а период повышенного риска развития клинически значимых «симптомных» эпизодов ВТЭ после выписки менее продолжителен.

Помимо общеизвестных факторов риска ВТЭ формированию тромбов в венах способствуют травмы самих вен, застой крови в конечностях в связи с продолжительным ограничениями физической активности, длительное нарушением функции вен. К сожалению, в настоящее время нет способа определить, у кого из больных данной группы разовьется клинически значимый «симптомный» ВТЭ. В связи с этим профилактику тромбов необходимо проводить всем пациентам, подвергнутым большим ортопедическим операциям на нижних конечностях.

Нефармакологические методы профилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава, такие как компрессионный трикотаж и перемежающееся пневматическая компрессия, уменьшают риск развития тромбоза глубоких вен, но их эффективность, как правило, оказывается ниже, чем при применении антикоагулянтов. Это особенно заметно при профилактике проксимальных ТГВ.

Для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного сустава применение АВК-ОАК, в частности варфарина, в тех дозах, которые поддерживали МНО на уровне от 2.0 до 3.0, является наиболее распространенной формой лечения. Данный препарат снижает частоту проксимального ТГВ и ТЭЛА, но при этом растет число больных, у которых образовалась околораневая гематома. Основными преимуществами АВК-ОАК являются их оральным путь введения и замедленное начало действия. Это позволяет врачам осуществить хирургический гемостаз, а так же продолжить больным прием препарата после выписки из больницы. Следует учитывать, что при даче начальной дозы ОАК вечером перед операцией или вечером после операции, целевой диапазон МНО не всегда достигается даже к третьему послеоперационному дню. Кроме этого, лечение ОАК часто осложняется индивидуальной чувствительностью организма пациента, необходимостью частого контроля МНО, а так же более низкой эффективностью в сравнении с НМГ.

Сопоставление пользы ОАК и других антикоагулянтов показало, что более низкая эффективность оказалась у аспирина и низких доз НФГ.

НМГ обеспечивают высокую эффективность и безопасность тромбопрофилактики. Их использование характеризовалось значительным снижением риска как общих, так и проксимальных ТГВ, по сравнению с варфарином или низкими дозами НФГ.

Синтетических пентасахарид фондапаринукс (арикстра) так же продемонстрировал свою высокую эффективность в профилактике тромбоза глубоких вен. На фоне фондапаринукса отмечалась незначительная тенденция к понижению развития риска геморрагического синдрома, по сравнению с НМГ.

Новые противотромботические препараты, такие как ривароксабан и дабигатран, хорошо зарекомендовали себя в ортопедии. Ривароксабан – оральный ингибитор Ха фактора. Принимаемый через 6-8 часов после операции в дозе 10мг/сутки, данный препарат значительно снизил частоту первичных конечных точек - клинически значимых «симптомных» и бессимптомных венозных тромбозов, случаев не смертельной ТЭЛА и величину общей смертности, по сравнению с эноксипарином. Последний вводился в дозе по 40мг в сутки и по 60 мг в сутки. При этом количество эпизодов кровоточивости было сопоставимо.

Таблица №6 Эффективность ривароксабана в профилактике ВТЭ.

Название исследования	Частота первичных конечных точек* %
	Ривароксабан	Эноксипарин
RECORD 1 (эндопротезирование тазобедренного сустава)	1,1	3,7
RECORD 2 (эндопротезирование тазобедренного сустава)	2,0	9,3
RECORD 3 (эндопротезирование коленного сустава)	9,6	18

* Под « первичными конечными точками» понимались - клинически значимые «симптомные» и бессимптомные венозные тромбозы, случаи не смертельной ТЭЛА и величина общей смертности.

Апиксабан, другой прямой ингибитор Ха фактора, который принимался по 2,5 мг 2раза в сутки, при сравнении с эноксипарином, вводимым в дозе по 40мг в сутки, показал себя более эффективным препаратом (снижал риск на 38%) с аналогичной безопасностью. Дабигатран, прямой ингибитор тромбина, применялся у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава. Принимаемый в течении трех месяцев внутрь, данный препарат эффективно снижал частоту частоту ВТЭ и общую смертность, по сравнению с эноксипарином.

Ривароксабан и дабигатран зарегистрированы в нашей стране в качестве агентов, предотвращающих развитие венозных тромбозов после эндопротезирования тазобедренного суства.

Таким образом, при проведении эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов необходимо проводит профилактику тромбообразования, которая может осуществляться назначением следующих антикоагулянтов:

• НМГ в лечебных дозах. Начало терапии осуществляется несколькими способами. В одном случае их вводят за 12 часов до операции или через 12 - 24 часа после операции. В дугом- их назначают через 4 до 6 ч после операции. При этом первая инъекция должна содержать половинную дозу.На следующий день она увеличивается до необходимой дозы;

• фондапаринукс - в дозе 2,5 мг вводится подкожно. Начало терапии осуществляется в интервале от 6 до 24 часов после операции;

• АВК-ОАК (варфарин). Первая доза принимается за сутки до операции или вечером в день хирургического вмешательства.МНО должно поддерживаться в пределах от 2,0 до 3,0 единиц.

• ривароксабан вводят в дозе 10мг/сутки. Начало приема через 6-8 часов после операции.

• дабигатран назначают по 220мг в сутки. Начало терапии- через 1-4часа после операции.

Для большей эффективности профилактики ВТЭ целесообразно сочетать антикоагулянты и механические средства.

Профилактика ВТЭ при операциях по поводу переломов бедренной кости.

Риск развития ВТЭ при переломах бедра очень высок. Данные многочисленных исследований показали, что у больных с переломом бедра, которым не проводились мероприятия по предупреждению ВТЭ, частота развития всех венозных тромбозов составляет 50% ,а проксимальные ТГВ имели место в 27% случаев. Хирургическое вмешательство так же сопровождается риском ВТЭ. Фатальные ТЭЛА после таких операций имели место в различных исследованиях у 0,4 - 7,5% больных.

При таких травмах эффективно применение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, оральных антикоагулянтов, фондапаринукса в сочетании с механическими методами. Фондопаринуксу отдается преимущество. Особенностью переломов бедра является то, что часто операции проводятся спустя несколько дней после получения травмы. Это приводит к удлинению периода иммобилизации и увеличению риска ВТЭ. В связи с этим, при подобных травмах необходимо начинать профилактику тромбообразования с момента поступления больного в стационар. В тех случаях, когда существует высокий риск кровотечения, профилактика должна начинаться с применения нефармакологических средств, после снижения данного риска должно производиться введение антикоагулянтов.

Ни аспирин, ни декстраны, ни нефармакологические методы профилактики в качестве единственного средства предупреждения венозных тромбозов при операциях ЭнТС, ЭнКС, и при переломах бедра не должны использоваться. Исключение составляет перемежающейся пневматической компрессии (ПКК) при эндопротезирование коленного сустава, так как было продемонстрировано, что ее применение эффективно и может рассматриваться в качестве альтернативы антикоагулянтной терапии.