Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма

Профилактика ВТЭ в хирургии.

Частота бессимптомного ТГВ у пациентов, перенесших хирургические операции, без проведения профилактики тромбообразования составляет от 15% до 30%. Частота фатальной ТЭЛА имеет место в 0,2% - 0,9% случаев. Тип хирургической операции и ее продолжительность являются основными факторами, определяющим риск ВТЭ, но у конкретного больного следует учитывать и нехирургические факторы риска. Объем профилактических мероприятий зависит от степени риска возникновения тромбоза.

Низкий риск развития ВТЭ – требуется эластическая компрессия нижних конечностей до и после операции.

Средний риск ВТЭ– необходимо применение низких доз нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса, а так же обязательна эластическая компрессия нижних конечностей;

Высокий риск - низкомолекулярный гепарин в лечебных дозах, компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.

Если имеется высокий риск кровотечения, то при любом риске развития тромбозов оптимальным считается использование механической профилактики формирования тромбов. В тех случаях, когда риск кровотечения не высок, то при высоком и умеренном риске ВТЭ необходимо прибегнуть к антикоагулянтам.

Пациентам всех категорий риска развития ВТЭ необходима ранняя послеоперационная активизация и адекватная гидратация.

Эффективность и безопасность НМГ и нефракционированного гепарина в «общей хирургии» доказаны. При этом под понятием «общая хирургия» подразумевается абдоминальная хирургия, гнойная хирургия и экстренная, неотложная хирургия. Высокие дозы НМГ обеспечивают более надежную защиту от развития ВТЭ, чем низкие дозы одного и того же низкомолекулярного гепарина. В то же время, более низкие дозы НМГ (<3400 МЕ / кг) связаны с меньшим риском кровотечений, чем высокие дозы НФГ (3,8% против 5,4%). Следует знать, что лечебные дозы НМГ приводят к более частому развитию кровотечений (7,9% против 5,3%). Эффективность фондапаринукса в общей хирургии показана.

Риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен является самым высоким в течение первых двух недель после «полостной» хирургической операции, хотя развития ВТЭ, включая фатальную ТЭЛА, может произойти и позже.

Введение гепаринов производится за 2 – 3 часа до операции в случае использовании нефракционированного гепарина и за 12 - 14 часов – при применении низкомолекулярных гепаринов. При значительной опасности геморрагических осложнений, связанных с характером вмешательства или видом анестезии (регионарная анестезия), гепарины назначают через 4-6 часов после операции. Следует знать, что предоперационное назначение антикоагулянтов при высоком риске развития ВТЭ более эффективно.

Продолжать профилактическое введение антикоагулянтов необходимо до момента выписке больного из стационара. В среднем это составляет 7 – 10 дней. Пациентам, перенесшим большие хирургические операции, особенно по поводу онкологического процесса, а так же тем, которые ранее страдали ВТЭ, профилактическое введение антикоагулянтов продлевается и после выписке из стационара, и продолжается в общей сложности в течение 4х недель.