Венозный тромбоэмболизм при применении эстрогенов.

Известно, что наличие отдельных тромбофилий может увеличивать риск ВТЭ при приеме эстрогенов почти в 20 раз. Применение эстрогенов в виде гормонально-заместительной терапии (ГЗТ) или оральной контрацепции при планирующихся операциях следует прекратить. Применение ГЗТ следует приостановить за 6 недель до операции, а прием оральных контрацептивов – за один менструальный цикл до нее. До начала приема гормональной терапии женщине рекомендуется обследование на предмет наличия тромбофилии.

Профилактика втэ при нейроаксиальной анестезии.

Применение нейроаксиальной блокады (спинальной, эпидуральной анестезии, непрерывного эпидурального обезболивания) может приводить к развитию эпидуральной гематомы, которая в свою очередь может вызвать сдавливание спинного мозга. Риск развития данного осложнения на фоне использование противотромботических препаратов повышается. Факторами риска образования гематомы является наличие у пациента геморрагического диатеза, присутствие анатомических аномалий позвоночника, предшествующие неоднократные попытки введения катеров или игл, проведение процедуры на фоне высоких доз антикоагулянтов, использование непрерывных эпидуральных катетеров, а также пожилой возраст.

Для предотвращения развития осложнений рекомендуется соблюдение следующих правил:

1. Избегать нейроаксиальной анестезии / аналгезии у пациентов, страдающих геморрагическим диатезом

2. Избегать использование нейроаксиальной анальгезии у больных, принимающих антитромботические препараты и лекарственные средства, влияющие на функцию системы гемокоагуляции.

Исключение составляют нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Клопидогрель необходимо отменять за 7 дней до проведения анестезии. При невозможности отмены клолпидогреля должен быть рассмотрен альтернативный метода анестезии.

Установление спинномозгового катетера производится не раньше, чем через 8 - 12 часов после подкожного введения нефракционированного гепарина или НМГ (при назначение последнего 2 раза в сутки) и не менее, чем через 18 ч после однократного приема профилактических доз НМГ. Показано, что послеоперационное введение фондапаринукса является безопасным у пациентов, которые получили спинномозговую анестезию. Однако при снижении функции почек у пожилых лиц возможно развитие геморрагических осложнения на фоне этого антикоагулянта. Этот препарат можно вводить при непрерывной аналгезии продолжительностью не более 24- 48 ч.

3. Если при первой установке спинальной иглы было получено геморрагическое содержимое, то начало применения или возобновление профилактического введения антикоагулянтов откладывается.

4. Удаление эпидурального катетера должно осуществляться лишь тогда, когда антикоагулянтный эффект лекарственного препарата находится на минимальном уровне. Обычно это бывает перед следующей плановой инъекцией.

5. Введение противотромботических препаратов может осуществляться не раньше, чем через 2 часа после удаления спинальной или эпидуральной иглы или катетера.

6. При применении ОАК-АВК в качестве средства тромбопрофилактики использование данного вида анестезии следует производить не ранее, чем через 48 часов после отмены этих препаратов. В тех случаях, когда ОАК-АВК назначались во время анестезии/анальгезии, то удалять спинномозговой катетер следует только при снижении значения МНО менее 1.5 ед.

7. При одновременном применении эпидуральной анестезии/аналгезии и антикоагулянтов все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и проведением регулярных осмотров и оценки симптомов сдавливания спинного мозга.

8. При подозрении на развитие эпидуральной гематомы необходимо неотложное обследование и хирургическое вмешательство для предотвращения неврологических осложнений.

Риск развития клинически значимых кровотечений при использовании местного обезболивания не высок. В связи с этим иных мер предосторожности, кроме тех, которые соответствуют хирургической процедуре, не требуется .

При проводниковой блокаде периферических нервов развитие гематом вокруг нервного ствола так же возможно. Во время данной аналгезии рекомендуется так же соблюдать вышеуказанные правила.