Профилактика втэ в условиях реанимации.

Риск ВТЭ у пациентов, находящихся в критическом состоянии, в значительной степени зависит от причины попадания их в реанимационное отделение. Тем не менее, такие больные, как правило, имеют несколько факторов риска ВТЭ и имеют промежуточный или высокий риск развития венозных тромбозов, частота которых по разным данным колеблется от 10% до 100%. В связи с этим профилактика ВТЭ должна проводиться практически всем таким больным. Определенную роль в возникновении венозных тромбозов играют иммобилизация, фармакологический паралич, наличие центрального венозного катетера, сепсис, ИВЛ, использование в терапии вазопрессоров, применение почечного диализа. С другой стороны, такие больные так же имеют и факторы риска кровотечения, которые определяют недавние травмы, желудочно-кишечное кровотечение, тромбоцитопения, почечная недостаточность. В связи с этим в каждом конкретном случае следует проводить оценку степени риска развития ТГВ и ТЭЛА.

Пациентам со средним риском развития ВТЭ рекомендуются профилактические дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярные гепарины. При наличии высокого риска ВТЭ, такого как большая травма или ортопедическая операция, рекомендуются низкомолекулярные гепарины и компрессионный трикотаж. Высокая опасность развития кровотечений диктует необходимость использования механических видов профилактики, до тех пор, пока ее степень не снизится, и появится возможность применения антикоагулянтов.

Во всех отраслях медицины и при любой степени риска развития венозных тромбозов в случае высокого риска кровотечения необходимо использовать только механические средства профилактики, по крайней мере, до момента снижения риска кровотечения.

Профилактика втэ при беременности и родах

Риск развития венозного тромбоэмболизма у женщин во время беременности увеличивается в 10 раз, по сравнению с частотой его развития у небеременных женщин аналогичного возраста. Абсолютный общий риск тромбоза глубоких вен или ТЭЛА во время беременности, составляет 0,5-1,0 на 1000 беременностей. Несмотря на это, он остается основной причиной материнской гибели в развитых странах мира. Информированность врачей, ранняя диагностика и соответствующее лечение этого состояния имеет решающее значение в снижении материнской смертности и заболеваемости.

Риск ВТЭ в послеродовом периоде выше по сравнению с дородовым и зависит от способа родоразрешения. Результаты, полученные в четырех крупных популяционных исследований, показали, что риск развитии тромбозов вен и легочной эмболии составляет 0.9-7.5 на 10000 пациентов при вагинальных родах и 7.8-59 на 10 000 пациентов во время кесарева сечения. Если кесарево сечение выполняется по неотложным показаниям, то риск ВТЭ почти вдвое больше, чем при плановой процедуре. Наиболее часто тромбы в венах образуются у женщин с врожденными или приобретенными факторами риска (возраст, перенесенный ранее ВТЭ, многоплодная беременность, ожирение, тяжелая преэклампсия, повторные операции, иммобилизации, тромбофилия). Выявление факторов риска у каждой конкретной пациентки до беременности или при ее ранних сроках имеет важное значение и позволяет оценить риск и выбрать стратегию профилактики.

Тромбофилии обнаруживаются почти у 15% населения. Предполагается, что 50% гестационного ВТЭ сформировалось именно на их фоне. Изучение связи между наследственной тромбофилией и развившимися во время беременности венозными тромбозами показало, что все известные тромбофилии, оказались достоверно связаны с увеличением риска развития венозных тромбозов, ассоциированных с беременностью. Исключением явился лишь дефекта метилентетрагидрофолатредуктазы - MTHFR C677T. Наиболее часто эта зависимость выявляется при наличии гомозиготной формы тромбофилии фактора V Лейден, гомозиготного варианта дефекта протромбина G20210A, дефицита естественных антикоагулянтов- антитромбина, протеина С, протеина S. Роль антифосфолипидного синдрома не ясна и изучается.

Гипергомоцистеинемия так же вызывает повышенный риск развития ВТЭ. Однако связи между генетическими причинами повышенного уровня гомоцистеина у беременных не выявлено. Предполагают, что отсутствие ассоциации данного генотипа с гестационным ВТЭ может быть связано с физиологическим сокращением уровня гомоцистеина у женщин, ожидающих ребенка, так как для профилактики дефекта плода женщины во время беременности дополнительно принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту и витамины группы В.

Профилактика тромбозов во время беременности является сложной задачей, так как требует длительного парентерального введения НФГ или НМГ. Это связано с риском развития кровотечении, гепарининдуцированной тромбоцитопении, остеопороза. Показано, что у женщин с факторами риска, не получающими антикоагулянты, частота рецидивов ВТЭ отмечалась в 2,4% до 12,2% случаев, по сравнению с 0-2.4% у пациенток, которые использовали противотромботические препараты. НМГ остается препаратом выбора для профилактики и лечения ВТЭ у беременных. Его применение приводит к меньшей потере костной массы, чем НФГ, и риск развития остеопороза так же ниже (0,04% беременных, получавших НМГ).

Всем женщинам, имеющим факторы риска ВТЭ (исключая тромбофилии), необходимо клиническое дородовое наблюдение и антикоагулянтная профилактика в послеродовый период. Такая же тактика рекомендуется и для женщин с перенесенными ранее венозными тромбозами, связанными с приемом эстрогенов или беременностью. При имевшем место у женщины единственном эпизоде идиопатического ВТЭ вне зависимости от наличия тромбофилии необходимо вести постоянное клиническое наблюдение за ней во время беременности. Ей так же показано назначение антикоагулянтов в послеродовом периоде.

Эффективность и безопасность применения антитромботических средств у беременных с тромбофилией при отсутствием в анамнезе ТГВ или ТЭЛА изучается. Беременным, у которых имеется дефицит антитромбина, рекомендуется антикоагулянтная профилактика как во время беременности, так и в послеродовый период. При всех остальных тромбофилиях рекомендуется клиническое наблюдение во время гестационного периода, а противотромботические средства назначаются после родов. Женщинам с доказанным дефицитом антитромбина, комбинированной тромбофилией (мутация Лейден в сочетании с дефектом протромбина 20210) и наличием ВТЭ в анамнезе, требуется профилактика в течение всей беременности и в послеродовом периоде.

Беременным, длительно получавшим антикоагулянты, необходимо введение НМГ или НФГ в течение всей периода гестации с последующим возобновлением долгосрочной лекарственной профилактики ВТЭ после родов.

При кесаревом сечении рекомендуется следующая тактика. Женщинам, имеющим один фактора риска ВТЭ, необходима фармакологическая (профилактические дозы НМГ, НФГ) или механической профилактика (ППК, эластичный трикотаж). Если выявлено присутствие нескольких факторов риска, то должно осуществляться сочетание механических и лекарственных средств профилактики. Мероприятия по предупреждению тромбозов должны продолжаться в течение 4-6 недель.

Режимы применения антикоагулянтов при беременности:

НФГ: рекомендуется вводить по 5000 ед подкожно 2-3 раза в сутки.

НМГ вводятся каждые 12 часов в следующих дозах: эноксапарин в дозе по 0,5 МЕ / кг массы тела, дельтепарин в дозе по 50 МЕ / кг массы тела дважды в день. Предполагается, что уровень активности анти-Ха фактора должен находиться в пределах - от 0,1 до 0,3 ед / мл.. После родов возможно использование оральных антикоагулянтов в течение 4 до 6 недель с поддержанием уровня МНО в пределах от 2,0 до 3,0 с предварительным введением гепарина . Кроме этого с этой целью можно использовать НМГ в течение того же срока. При кормлении грудью данные лекарственные средства разрешены к применению. Вопрос о необходимость корректировать дозу НМГ по уровню анти-Ха активности остается не решенным, так как еще не известно, какие режимы повышают безопасность и эффективность профилактики.