39.Взаимодействие субъектов системы обязательного медицинского страхования

Взаимоотношения субъектов системы ОМС базируются на договорной основе. При этом

страховщик (страховая медицинская организация) выступает как посредник при реализации

договорных отношений в системе ОМС (рисунок). Со страховой медицинской организацией

заключает договор как страхователь, так и медицинская организация. В соответствии с

заключенными договорами формируются и финансовые потоки в системе ОМС.

Страхователь перечисляет денежные средства за застрахованных граждан в ТФОМС, который

на основании заключенных договоров перечисляет деньги в страховую медицинскую

организацию. По окончании лечения страховая компания возмещает медицинскому

учреждению денежные средства, затраченные на лечение конкретных пациентов.

Следует отметить, что отношения врач – пациент в связи с введением медицинского

страхования приобрели качественно иную природу: из патерналистских они преобразовались

в гражданско-правовые (договорные), в связи с чем последние годы развития

здравоохранения характеризуются ростом претензий к организациям здравоохранения и

медицинским работникам как со стороны застрахованных граждан, так и со стороны

страховых медицинских организаций.

40.Риск в общем понимании – это возможность

наступления какого-либо события.

Страховой риск оценивается с точки зрения

возможности наступления страхового случая.

Виды страховых рисков

Известно несколько подходов к классификации

страховых рисков . Основой для нее может быть:

- источник опасности – это стихийные бедствия или

целенаправленное человеческое воздействие;

- объем ответственности – универсальные и

индивидуальные риски;

- оценка события – объективные и субъективные риски.

Несмотря на различные подходы, имеется некая общая

классификация, согласно которой различают

следующие виды рисков:

Риски гражданской ответственности. Это претензии,

связанные с причинением ущерба источниками

повышенной опасности, например, вредным

производством. Лицо или предприятие, имеющее такие

источники, может перед третьими лицами застраховать

свою гражданскую ответственность.

Экологические риски. Природа этих рисков понятна из

названия категории. Обычно возможность наступления

экологически неприятных явлений не входит в объем

ответственности страхующей компании. Однако, в

последние годы активно развивается именно это

направление страховых услуг.

Риски, связанные с транспортом – это страхование

грузов и подвижного транспортного состава.

Специальные риски. К данной категории относятся

особые ценности – произведения искусства, штучные

ювелирные украшения, именные изделия ручной

работы, музыкальные инструменты и проч.

Риски общетехнического плана связаны с

производственными авариями, внезапными сбоями в

работе оборудования, которые приводят к

материальному ущербу или угрожают здоровью и жизни

людей.

Инвестиционные риски. Это явления недополучения

ожидаемой прибыли или полное лишение финансовых

вложений в ходе реализации каких-либо проектов. В

эту большую группу входят кредитные и

предпринимательские риски, финансовые и

коммерческие.

Страхуемые и нестрахуемые риски

События, которые можно наблюдать на однородных

объектах или явлениях, делать количественные

прогнозы, можно страховать, и они относятся к

категории страхуемых рисков. Неординарные явления,

риск которых не может на себя взять никакая

организация, относятся к нестрахуемым.

Назначение обеспечения по страхованию

осуществляется страховщиком (исполнительным

органом Фонда социального страхования РФ) на

основании заявления застрахованного (его доверенного

лица или лица, имеющего право на получение

страховых выплат) на получение обеспечения по

страхованию и представляемых страхователем

следующих документов (или заверенных копий):

1) акта о несчастном случае на производстве или акта

о профессиональном заболевании;

2) справки о среднем месячном заработке

застрахованного лица;

3) заключения медико-социальной экспертизы о

степени утраты профессиональной трудоспособности

застрахованного;

4) заключения учреждения медико-социальной

экспертизы о необходимых видах социальной,

медицинской и профессиональной реабилитации

застрахованного;

5) гражданско-правового договора,

предусматривающего уплату страховых взносов в

пользу застрахованного;

6) свидетельства о смерти застрахованного;

7) справки жилищно-эксплуатационного органа, а при

его отсутствии органа местного самоуправления о

составе семьи умершего застрахованного;

8) справки о нетрудоспособных членах семьи умершего

застрахованного лица;

9) справки о членах семьи, находившихся на иждивении

умершего лица;

10) справки о том, что один из родителей, супруг

(супруга) либо другой член семьи умершего

застрахованного не работает и занят уходом за его

детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими

возраста четырнадцати лет либо хотя и достигшими

указанного возраста, но по заключению медицинского

органа признанными нуждающимися по состоянию

здоровья в постоянном уходе;

11) справки учебного заведения о том, что имеющий

право на получение страховых выплат член семьи

умершего застрахованного учится в этом учебном

заведении по очной форме обучения;

12) документов, подтверждающих расходы на

осуществление по заключению учреждения медико-

социальной экспертизы социальной, медицинской и

профессиональной реабилитации застрахованного.

Перечень документов (их заверенных копий),

необходимых для назначения обеспечения по

страхованию, определяется страховщиком для каждого

страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении

страховых выплат принимаются страховщиком не

позднее десяти дней (в случае смерти застрахованного

не позднее двух дней) со дня поступления заявления на

получение обеспечения по страхованию и всех

необходимых документов (их заверенных копий) по

определенному им перечню.