Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Дневник ПМ.01сд.doc
Скачиваний:
3
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
1.21 Mб
Скачать

Паспорт здоровья

Фамилия_______________________________

Имя___________________________________

Отчество_______________________________

Медицинский паспорт

1. Ф.И.О. ____________________________________________________________

2. Пол: муж, жен.

3. Дата рождения: ______:_______:__________

число месяц год

4. Адрес: ул. _____________________________ дом _____ корп ______ кв _____

5. Страховой полис: серия _________ № _________________

наименование страховой кампании ______________________________________ ____________________________________________________________________

6. СНИЛС: __________________________________________________________

7. Наблюдается поликлиникой _________________________________________

8. Телефоны поликлиники: _____________________________________________

9. Амбулаторная карта № ________________ № участка ____________

11. Ф.И.О. участкового врача-терапевта (врача общей практики (семейного)) ____________________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа и R-принадлежность крови: _____________________________________

Лекарственная непереносимость: _______________________________________

Аллергические реакции _______________________________________________

Результат диспансеризации/профилактического осмотра

1. Группа здоровья

Вид медицинского

осмотра (Д/ПО)*

годы

2013

2014

2015

2016

2017

Дата

Группа здоровья

Подпись врача

Примечание: Д – диспансеризация; ПО – профилактический осмотр

I группа здоровья – граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

III группа здоровья – граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.