2 Патологоанатомическая служба 

включает ряд подразделений, главными задачами которых являются установление путем исследования трупа, его органов и тканей заболевания, вызвавшего смерть больного, динамики развития болезни, танатогенеза и непосредственной причины смерти; сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с выявлением причин диагностических ошибок: углубленное изучение известных и новых нозологических форм. Важнейшей задачей является также прижизненное морфологическое исследование материала, полученного путем биопсии (Биопсия), что объективизирует клинический диагноз, позволяет получить данные о динамике процесса, целесообразности и эффективности терапии, побочном действии лекарственных средств и др.

Основное звено П. с. — патологоанатомические отделения больничных учреждений ( В городах (областях, районах) на базе централизованных патологоанатомических отделений создаются патологоанатомические бюро, имеющие статус самостоятельных учреждений здравоохранения и подчиняющиеся непосредственно местному органу здравоохранения. Патологоанатомическое бюро оказывает организационно-методическую и консультативную помощь соответствующим отделениям больниц региона, изучает потребность П. с. в медицинских кадрах, оборудовании, реактивах. Бюро проводит совещания и конференции патологоанатомов, разрабатывает предложения для соответствующего органа здравоохранения по совершенствованию работы службы и др. Патологоанатомические бюро обычно имеют отделения общей патологии с гистологической лабораторией, детской патологии, инфекционной патологии с гистологическими и вирусологическими лабораториями, отделения биопсийных и цитологических исследований с лабораториями электронной микроскопии, а также административно-хозяйственную часть, хозрасчетное отделение по оказанию ритуальных услуг населению. Патологоанатомические бюро являются учебными базами медицинских институтов, средних медицинских учебных заведений.

Врачей-патологоанатомов, работающих в П. с., готовят в интернатуре, ординатуре, аспирантуре; лаборантов-гистологов, препараторов со средним медицинским образованием — на местных базах.

5) обычно вскрытие трупа производят через 12 часов после смерти, но советское законодательство разрешает производить вскрытия в научно-практических целях через 2 часа и даже через полчаса после смерти.

В этих случаях вскрытие должно быть произведено в присутствии трех врачей, составляющих перед вскрытием протокол с указанием доказательств действительной смерти и причин необходимости раннего вскрытия (см. «Правила судебно-медицинского исследования трупов», утвержденные Наркомздравом РСФСР 19 декабря 1928 г. и Наркомюстом РСФСР 3 января 1929 г.). Перед каждым вскрытием прозектор подробно знакомится не только с клиническим диагнозом, но и с историей болезни умершего. История болезни должна быть окончательно оформлена и подписана. Никакие исправления в клиническом диагнозе после вскрытия не допускаются. Без истории болезни, на основании лишь устных сообщений, вскрытие производить не рекомендуется. Вскрытие следует производить при дневном свете. При обычном искусственном свете вскрытие производят лишь в случае крайней необходимости. Но хорошее искусственное, электрические освещение, достаточно яркое, а еще лучше бестеневое, благодаря своему постоянству имеет большое преимущество перед естественным, весьма изменяющимся как от погоды (облачность, пасмурность, туманность, дождливость), так и от часа дня.

Труп укладывают на столе в положении на спине, головой к окну, ногами к стоку стола не посередине, а несколько дальше от-прозектора, оставляя на столе больше свободного места справа от трупа. Если на трупе есть насекомые, их уничтожают 10— 20% раствором формалина. Под затылок трупа подкладывают брусок-изголовник. Препаровочный столик устанавливают над голенями трупа после тщательного внешнего осмотра последнего. Если вода к столу не проведена, ее заготовляют в ведрах, зимой нужна я горячая вода. Инструменты приготовляют лишь самые необходимые и размещают на отдельной доске или на столике Хирургические повязки, дренажи, катетеры, тампоны и пр. остаются на трупе до вскрытия и удаляются лишь после тщательного исследования раны или органа. Прозектор занимает место у секционного стола с правой стороны трупа. Лишь при вскрытии черепа он становится у головы трупа. С левой стороны трупа становятся помощники и присутствующие при вскрытии. Не следует допускать, чтобы рядом с прозектором стояли наблюдающие за вскрытием, так как они стесняют его движения, могут случайно толкнуть его и вызвать непредвиденные движения режущими инструментами, в результате чего прозектор может поранить руки или непоправимо испортить исследуемую ткань трупа.

Основной порядок вскрытия следующий: 1. Внешний осмотр трупа. 2. Вскрытие черепа и извлечение головного мозга. 3. Вскрытие придаточных полостей носа. 4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга. 5. Вскрытие брюшной стенки. 6. Вскрытие грудной клетки и шеи. 7. Извлечение органов шеи, груди и живота. 8. Исследование извлеченных органов. 9. Вскрытие конечностей. 10. Уборка трупа и туалет его. Это основной порядок вскрытия, однако, при необходимости, диктуемой особенностями случая, могут быть отступления. Обычно начинают со вскрытия черепа, так как после извлечения органов шеи и груди кровенаполнение мозга и его оболочек может измениться. При подозрении на воздушную эмболию, а также при необходимости произвести посевы крови из сердца и при других показаниях вскрытие следует начинать с грудной клетки.

здел 1.  Медицинский диагноз (принципы построения и оформления).  Раздел 2.  Алгоритм действий врача в случаях смерти больного.  Раздел 3.  Основы клинико-анатомического анализа.  Раздел 4.  О проведении аутопсий  Раздел 5.  Алгоритм работы с биопсиями

    Несмотря на существенные изменения в обществе, принципиальные основы  деятельности врача не изменились. Приказы и инструкции которые регламентируют работу врача по разделам клинико- анатомического анализа остаются малодоступными, объемистыми, не всегда ясно прокомментированными. Целью настоящей разработки явилось сведение воедино наиболее важных для клинициста положений, правильное исполнение которых обеспечит высокий уровень лечебно-диагностического процесса.

Раздел1. Медицинский диагноз (принципы построения и оформления).

   ДИАГНОЗ - это официальное медицинское заключение. Его содержание зависит от того, на каком этапе медицинской помощи он оформляется. За действия (или бездействие), которые производятся на основании медицинского диагноза, несет ответственность врач, который должен был определить диагноз. Ответственность врача может быть административной (ее определяет лечебно-контрольная комиссия при главном враче), гражданской и уголовной (определяется в суде). В таблице сведены виды и содержание диагнозов по которым чаще всего возбуждаются гражданские и уголовные иски.

                         Таблица 1.

Виды медицинских диагнозов и их содержание

 

Виды  диагнозов	Главное содержание диагноза	Кто несет ответственность?
1-комиссионный диагноз	Официальное заключение о пригодности или трудоспособности	Врач - член врачебной комиссии
2- диагноз при поступлении	Официальное заключение о болезни требующей медицинских мероприятий	Врач приемного отделения
3- клинический диагноз	Официальное заключение о болезни представляющей наибольшую угрозу для трудоспособности (или жизни).	Лечащий врач
4- окончательный диагноз	О болезни которая по объективным (инструментальным и лабораторным данным) вероятнее всего вызвала смерть.	Лечащий врач
5-патологоанатомический	О болезни, которая по объективным клинико - лабораторным и  аутопсийным данным вызвала смерть.	Врач патологоанатом

      Однако, если диагноз при поступлении можно оформлять упрощенно (указывая только  основное заболевание), то клинический, окончательный и патологоанатомический диагнозы должны быть оформлены полностью. Это означает, что в таких диагнозах должны быть правильно заполнены все три отдела  - три рубрики диагноза:  1. Основное заболевание:  2. Осложнения:  3. Сопутствующие болезни:   

Условия правильного оформления рубрики "Основное заболевание":

I. В  эту рубрику могут быть внесены только болезни (нозологические единицы) или их  эквиваленты (синдромы, которые согласно международной классификации болезней имеют статус нозологических единиц - например:  1-состояния отнесенные к ишемической  болезни сердца,  2-ишемической болезни кишечника,  3- церебро-васкулярные болезни ,  4- медицинские мероприятия неверное или непоказанное  проведение которых привело к тяжелым (смертельным) осложнениям.  II. Болезни или их эквиваленты должны быть расположены не только по хронологии, но и в определенном порядке: на первом месте должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.  Диагноз с одной болезнью в рубрике "основное заболевание" называется простым. Диагноз с несколькими болезнями в рубрике "основное заболевание" называется комбинированным. Все болезни составляющие комбинированное заболевание считаются основными (а не только первая из них). Болезни составляющие "комбинированное основное заболевание" могут располагаться друг относительно друга несколькими вариантами:     1й вариант - как   конкурирующие  (когда есть две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых по отдельности могла привести к смерти).

Схема 1 :        Осн:          1я б-нь         =         2й б-ни                          осл:          1й б-ни        =   осл. 2й б-ни., причем каждое смертельно!      2й вариант - когда к  первому (смертельному) заболеванию добавляется вторая болезнь, обеспечившая особую тяжесть течения первой  (фоновая).

Схема 2 :       Осн:          1я б-нь         >        2й б-ни                         осл:             1й б-ни смертельное!

3й вариант -  когда имеется несколько по отдельности не смертельных болезней, которые в сочетании  вызывают одно общее тяжелое (смертельное) осложнение ("полипатии").

Схема 3 :        Осн:          1я б-нь    +   2я б-нь  +   3я б-нь                          осл:             общее осложнение