Методика исследования сердечно-сосудистой системы

Жалобы. Выяснить, когда они возникли, что провоцировало их появление.

- быстрая утомляемость;

- изменение цвета кожи (в покое или при нагрузке): бледность или цианоз;

- сердцебиение;

- боли в области сердца (локализация, время появления, интенсивность, иррадиация, чем снимаются);

Анамнез.

- течение беременности (первый триместр);

- профессиональные вредности;

- частота возникновения ОРВИ, ангин;

- наличие в семье больных ревматизмом, пороками сердца.

Осмотр.

- положение больного (вынужденное на правом боку при выраженной сердечной недостаточности, при резко выраженной сердечной недостаточности - сидя, полусидя);

- активность ребёнка при осмотре;

- физическое развитие (отставание, норма)

- телосложение (деформация грудной клетки – сердечный горб; барабанные палочки, часовые стёкла на пальцах; диспропорции развития верхней и нижней половин тела – «атлетическое» телосложение);

- цвет кожи и видимых слизистых (бледность или цианоз обусловлены замедлением кровотока в тканях).

Кожа в зоне цианоза холодная. Цианоз может быть общий или локальный – акроцианоз (переоральный, на кончиках пальцев; на кончике носа и щеках - «митральная бабочка», на губах, языке, ушах)

Оттенок цианоза – бледно-голубой, вишнёво-красный, синий.

Общий цианоз отмечается при пороках синего типа:

- вишнёво-красный – при стенозе лёгочной артерии;

- цианоз с бледностью – при тетраде Фалло;

- «Митральная бабочка» - при митральном стенозе.

Бледность наблюдается при аортальных пороках.

Изменение цвета кожи может быть постоянным или при нагрузке.

- отёки;

Возникают при недостаточности кровообращения. Вначале появляются к вечеру, к утру исчезают. Затем нарастают, распространяются, более выражены на той стороне тела, где лежит больной.

- видимые пульсации.

Кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен.

Патологическую пульсацию можно увидеть в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

- осмотр области сердца.

Можно увидеть: «сердечный горб», верхушечный толчок, сердечный толчок.

Верхушечный толчок – это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья у многих детей.

Сердечный толчок – это разлитая пульсация всей сердечной области, возникающая только при патологии.

- пальпация.

Определение верхушечного толчка.

Ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к подмышечной области. Когда толчок найден, на него помещают подушечки 2 и 3 пальцев, расположенных перпендикулярно грудной клетке, чтобы оценить его характеристики.

Локализация:

- до 2-х лет – 4-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;- 2 – 7 лет – 5-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;

- после 7-ми лет – 5-ое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

Ширина верхушечного толчка – 1,5 – 2 см.

Величина – определяется амплитудой колебания грудной клетки. Выделяют умеренный, высокий и ослабленный.

Сила верхушечного толчка – это сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку.

Разлитой верхушечный толчок бывает при увеличении размеров сердца.

Высокий верхушечный толчок – при тиреотоксикозе, гипертрофии левого желудочка, высоком стоянии диафрагмы.

Сердечный толчок пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, гипертрофии правого желудочка.

Артериальный пульс.

Это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца.

Пульс пальпируется на сонной, височной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях, на артериях тыла стопы.

У детей до 2-х лет при реанимации пульс определяют на плечевой артерии или при аускультации сердца.

У детей грудного возраста на ногах пульс слабее.

Пульс подсчитывают в течение 1 минуты. Поскольку пульс у детей в течение суток меняется, наиболее объективно его определять утром сразу после пробуждении до перехода в вертикальное положение и натощак.

Допустимо отклонение пульса на 10-15% от нормы.

У детей до 2-х лет определяют частоту сердечных сокращений при аускультации сердца.

Оценивают:

- ритмичность пульса. Ритм может быть правильный и неправильный (аритмия).

У детей пульс очень лабильный. Аритмия максимально выражена в возрасте 4 – 12 лет, чаще связана с дыханием (на выдохе пульс урежается).

В раннем возрасте на 1 дыхательное движение приходится 3 – 3,5 сердечных сокращений,

в старшем возрасте – 4.

- напряжение. Это ощущение, которое возникает при пережатии пульсовой волны. Бывает умеренное, напряженный твердый, ненапряженный мягкий. По напряжению судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.

- наполнение. Это ощущение, возникающее при отпускании пережатой артерии.

Бывает умеренное, полный и пустой пульс. Степень наполнения зависит от количества крови, образующей пульсовую волну.

У детей старше 2-х лет сравнивают частоту пульса с числом сердечных сокращений.

- «Кошачье мурлыканье».

Определяется дрожание стенки грудной клетки в момент систолы при прохождении крови через суженное отверстие. Бывает при стенозе устья аорты, лёгочной артерии и дефекте межжелудочковой перегородки.

- перкуссия.

Определяют размеры сердца, конфигурацию, положение, ширину сосудистого пучка.

-У детей в возрасте старше 4-х лет перкуссия проводится как у взрослых – опосредовано через палец- плессиметр.

У детей раннего возраста проводится непосредственная перкуссия одним перкутирующим пальцем, перкуссия должна быть тихой.

-Перкуссию можно проводить в положении больного лёжа и стоя.

-Определяют границы относительной сердечной тупости (соответствует топографическим границам сердца).

- Перкутируют от ясного лёгочного звука к притуплённому (сердце) звуку по межреберьям.

- Палец располагают строго параллельно определяемой границе сердца.

Определение правой границы.

Вначале определяют верхнюю границу печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению рёбер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной сердечной тупости, которая образуется правым предсердием.

Определение верхней границы.

Палец-плессиметр располагают в первом межреберье по левой парастернальной линии и спускаются вниз до появления притупления перкуторного звука.

Верхняя граница образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия.

Определение левой границы.

Вначале находят верхушечный толчок. Палец располагают в том же межреберье перпендикулярно ходу рёбер и перкутируют от среднеподмышечной линии к срединно-ключичной до появления притупления.

Границы относительной сердечной тупости при перкуссии.

Граница	Возрастные группы
	До 2-х лет	2 – 7 лет	7 – 12 лет
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Правая	Правая парастернальная линия	Кнутри от правой парастернальной линии	Выходит за правый край грудины до 1см
Левая	На 1,5-2см кнаружи от срединно-ключичной линии	На 0,5-1,5см кнаружи от срединно-ключичной линии	По срединно-ключичной линии или кнутри от неё на 0,5-1см

- аускультация.

Следует проводить в положении больного лёжа на спине, левом боку, стоя, сидя, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Исследователь располагается справа от больного.

Выслушивают два тона:

- 1-ый тон – систолический, обусловлен дрожанием клапанов и мышц сердца в период систолы, а так же дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания крови.

Выслушивается после большой паузы.

- 2-ой тон диастолический, напряжением клапанов и внутренних структур сердца в период диастолы.

Выслушивается после малой паузы.

Аускультацию проводят в следующем порядке:

- 1-ая точка – верхушка сердца, 4-ое – 5-ое межреберье, выслушивается митральный клапан.

- 2-ая точка – 2-ое межреберье справа от грудины, выслушивается клапан аорты.

- 3-ья точка – 2-ое межреберье слева от грудины, выслушивается клапан лёгочной артерии.

- 4-ая точка – 4-ое межреберье справа у края грудины, выслушивается трёхстворчатый клапан.

- 5-ая точка (точка Боткина) – 3- ье межреберье слева у края грудины, выслушивается митральный клапан.

У детей первых дней жизни наблюдается физиологическое ослабление тонов сердца. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

При аускультации можно обнаружить сердечные шумы.

Шумы находятся в определённом соотношении с фазами сердечного ритма.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в систолу и выслушиваются между первым и вторым тоном.

Выслушиваются, когда кровь встречает препятствие при прохождении их одного отдела сердца в другой или в крупные сосуды, а также при недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов, когда кровь во время систолы поступает назад в предсердие, или при дефекте перегородок

Диастолические шумы возникают в диастолу и выслушиваются во время большой паузы между вторым и первым тоном.

Появляются при стенозе митрального и трёхстворчатого клапанов, так как во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Диастолические шумы возникают при недостаточности аортального клапана или клапана лёгочной артерии за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки.

Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные.

Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные пороками развития и неорганические (функциональные), при которых пороков сердца нет.

Из внесердечных шумов наиболее часто встречаются шумы при анемии.

Дифференциальная диагностика сердечных шумов.

Критерии	Органические шумы	Функциональные шумы
1. Причина	- Врождённые и приобретённые пороки сердца. - Дистрофия миокарда.	- Вегетососудистая дистония. - Возрастные особенности сердца и сосудов. - Изменения состава крови и скорости кровотока.
2. Характер шума	- Систолические, диастолические. - Грубые, звучные.	- Чаще систолические. - Нежные, дующие.
3. Изменение во времени.	Не исчезает, может усилиться.	Исчезает при устранении причины.
4. Точки выслушивания	Выслушивается во всех точках сердца, максимально в какой-либо точке	Выслушивается чаще на верхушке и в 5-ой точке
5. Положение тела	Выслушивается при любом положении тела	Выслушивается лучше в положении лёжа на левом боку
6.Проводимость	Проводится в подмышечную область и под левую лопатку	Не проводится за пределы сердца
7.Дополнительные исследования	Выявляют перегрузку каких-либо отделов сердца	Не выявляют перегрузок

- измерение артериального давления тонометром с детскими манжетками на руках и ногах, разница должна составлять 15 – 20 мм рт. ст.

Инструментальные методы исследования

- Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют рентген сердца в трёх проекциях.

- ЭКГ

- Для объективной оценки шумов используют ФКГ.

- Эхокардиография.

- Допллерография.

- Реовазография.

Функциональные пробы

Проводят для определения функциональных возможностей сердца и оптимальных физических нагрузок.

1. Клино-ортостатическая проба.

Оценка реакции ССС на изменение положения тела с горизонтального на вертикальное.

У здоровых детей при изменении положения тела частота пульса нарастает на 5 – 10 ударов в минуту, максимальное АД – на 5 мм рт. ст.

2. Дифференциальные функциональные пробы по Шалкову.

- В покое у ребёнка определяют пульс, АД, ЧДД.

- Даётся нагрузка (10 приседаний).

- Повторное измерение пульса, АД, ЧДД через 3, 5, и 10 минут.

При положительной реакции эти показатели увеличиваются на 20 – 25%, при отрицательной – 30 – 50% и более по сравнению с исходными данными.

В норме восстановительный период длится до 3 минут, у больных удлиняется до 5 – 10 минут и более.

3. Проба Штанге.

Пациент делает три глубоких вдоха и на высоте четвёртого умеренного вдоха задерживает дыхание.

Пробу можно поводить лёжа, стоя, сидя.

В норме дыхание задерживают:

6 лет – на 16 сек. 10 лет – на 37 сек.

7 лет – на 26 сек. 11 лет – на 39 сек.

8 лет – на 32 сек. 12 лет – на 42 сек.

Тестовые задания.

Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».

Выбери правильный ответ. Ответь письменно, сверь ответ с эталоном ответов.

1. Сердечно-сосудистая система начинает закладываться у плода

а на 2 - 3 неделе беременности;

б на 4 – 5 неделе беременности;

в на 6 – 7 неделе беременности;

г на 7 – 9 неделе беременности.

2. Частота сердечных сокращений в первое время в/у работы сердца

а 100 – 120 в минуту;

б 15 – 35 в минуту;

в 120 - 135 в минуту;

г 120 – 150 в минуту.

3. Частота сердечных сокращений у плода к моменту родов

а 100 – 120 в минуту;

б 15 – 35 в минуту;

в 120 – 135 в минуту;

г 120 – 150 в минуту.

4. К фетальным сосудистым коммуникациям относится

а венозный проток ;

б лёгочная артерия;

в воротная вена;

г коронарные сосуды.

5. Полное закрытие овального окна происходит примерно

а к 2-м мес.

б к 3-м мес.

в к 6- м мес;

г к 12-ти мес.

6. Во все периоды детства рост сердца отстаёт от роста тела

а да;

б нет.

7. Желудочки сердца интенсивно растут

а до 2-х лет;

б с 2-х до 10-ти лет;

в после 10-ти лет;

г после 12-ти лет.

8. Сердце у детей расположено горизонтально

а до 2-х – 3-х лет;

б до 4-х – 5-ти лет;

в до 1-го – 2-х лет

г до 6-ти мес.

9. Физиологическая тахикардия у детей первых 2-х лет жизни вызвана преобладающей инервацией

а симпатической нервной системой;

б блуждающим нервом;

в усиленным ростом ребёнка;

г особенностью обмена веществ.

10. Под влиянием блуждающего нерва сердечный ритм

а урежается;

б учащается

в не влияет на сердечный ритм;

г появляется аритмия.

11. Склероз и инфаркты сердца у детей раннего возраста встречаются редко потому, что

а сердечная стенка обильно васкуляризирована;

б сердечная стенка недостаточно васкуляризирована;

в не развита соединительная ткань;

г не развита мышечная ткань.

12. Ревматизм развивается у детей старше 5-ти лет потому, что в этом возрасте

а сердечная стенка обильно васкуляризирована;

б плохо развит мышечный слой сердечной стенки;

в достаточно развита соединительная ткань;

г достаточно развита мышечная ткань.

13. Артериальное давление у детей в сравнении с артериальным давлением у взрослых

а ниже;

б выше;

в одинаково;

г систолическое давление ниже, диастолическое давление выше.

14. Типичные жалобы при заболеваниях сердца у детей

а изменение цвета кожи, боли за грудиной;

б нарушение аппетита, боли в животе;

в кашель, одышка;

г тошнота, изжога.

15. При выраженной сердечной недостаточности ребёнок принимает положение

а лёжа на правом боку или сидя;

б лёжа на спине или на левом боку;

в частая смена положения;

г лёжа на животе.

16. При недостаточности кровообращения отёки более выражены

а на той стороне тела, на которой лежит больной;

б на лице;

в на спине;

г на руках.

17. Сердечный толчок определяется

а при патологии;

б в норме;

в не имеет значения;

г у грудных детей.

18. Верхушечный толчок определяется

а во 2-ом – 3-ем межреберье;

б в 4-ом – 5-ом межреберье;

в в 5-ом – 6-ом межреберье;

г в 6-ом – 7-ом межреберье.

19. Детям в возрасте до 4-х лет перкуссию сердца проводят

а непосредственным способом;

б опосредованным способом;

в не имеет значения;

г с помощью молоточка.

20. Перкуссию правой границы сердца начинают с определения

а левой границы сердца;

б верхней границы сердца;

в верхней границы печеночной тупости;

г верхушечного толчка.

21. Проба по Шалкову определяет пульс, артериальное давление, частоту дыхания после нагрузки через

а 3, 5, 10 минут;

б 5, 10, 15 минут;

в 3, 10, 15 минут;

г 5, 15, 20 минут.

Сопоставь.

22. Частоту сердечных сокращений и разные периоды детства.

Возраст. Частота сердечных сокращений в минуту.

а новорожденный; 1. 100 ударов;

б 1 год; 2. 120 ударов;

в 5 лет; 3. 140 ударов;

г 10 лет. 4. 80-85 ударов.

23. Локализацию верхушечного толчка и разные периоды детства

Возраст. Локализация верхушечного толчка.

а до 2-х лет; 1. 5-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;

б 2 – 7 лет; 2. 4-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;

в после 7-ми лет. 3. 5-ое межреберье по срединно-ключичной линии или кнутри от

неё;

4 4-ое межреберье кнутри от срединно-ключичной линии.

24. Точки аускультации, их расположение и выслушиваемый клапан сердца

Точки аускультации. Расположение точек. Выслушиваемый клапан.

А. 1-ая точка; а. 2-ое межреберье справа от грудины; 1. митральный клапан;

Б. 2-ая точка; б. 4-ое межреберье справа у края грудины; 2. клапан аорты;

В. 3-ья точка; в. 2-ое межреберье слева от грудины; 3. клапан лёгочной

артерии;

Г. 4-ая точка; г. 3-ье межреберье слева от грудины; 4. трёхстворчатый

клапан.

Д. 5-ая точка. д. 4 – 5-ое межреберье, верхушечный

толчок.

25. Определи последовательность осмотра сердечно-сосудистой системы у ребёнка.

1. цвет кожи;

2. видимые пульсации;

3. пульс;

4. артериальное давление;

5. положение больного;

6. физическое развитие;

7. осмотр области сердца;

8. телосложение;

9. пальпация области сердца;

10. перкуссия;

11. аускультация;

12. отёки.

Эталон ответов к тестовым заданиям.

Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».

1. - а

2. - б

3. - в

4. - а

5. - б

6. - а

7. - в

8. - а

9. – а

10. - а

11. - а

12. - в

13. - а

14 - а

15. - а

16. - а

17. - а

18. - б

19. - а

20. - в

21. - а

22. – а - 3

б - 2

в - 1

г - 4