15.3. Другие виды лечения:

Плазмаферезпоказан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод рекомендуется использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстронарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС.

15.4. Хирургическое вмешательство. При тяжелом поражений опорно-двигательного аппарата проводят эндопротезирование суставов.

15.5. Профилактические мероприятия:

Этиология СКВ неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

15.4. Профилактические мероприятия. Профилактика остеопороза и атеросклероза (исключить вредные привычки, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина Д, диета с низким содержанием жиров и холестерина, назначение бисфосфонатов, физические упражнения, контроль массы).

15.5. Дальнейшее ведение. Все больные подлежат диспансерному наблюдению. Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии, выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии. Посещение ревматолога не реже 1 раза в 3 месяца, каждые 3 месяца общие анализы крови и мочи, биохимический анализ. Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности).

Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению:

• своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;

• распознавание осложнений лекарственной терапии;

• несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;

• тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии;

• посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.

• каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

• ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости), офтальмологическое обследование (риск развития ретинопатии на фоне применения производных 4-аминохинолина), определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планировании беременности), консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии).

Ведение больных СКВ во время беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместноврачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимостиврачей других специальностей (нефрологов, кардиологов, неврологов, неонатологов и др.)и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента. Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить приклинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активностиболезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомовфункциональной недостаточности любого органа или системы. При первом визите к ревматологу следует провести:

• тщательный осмотр больной СКВ, включая обязательное определение уровня АД;

• анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);

• общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;

• биохимический анализ крови (печёночные ферменты, креатинин);

• иммунологический анализ крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент -обязательно; анти-Ro/SSA и анти-La/SSB — в зависимости от возможностей определения данных AT в иммунологической лаборатории);

• определение уровня антикардиолипиновыхAT и волчаночного антикоагулянта;

• эхокардиография (у больных с наличием вторичного АФС) для исключения вегетации на клапанах сердца.

• ежемесячно обязателен общий анализ крови и мочи.

• в конце каждого триместра необходимо повторное исследование суточного анализа мочи (с целью определения уровня клубочковой фильтрации и суточной протеинурии), уровня антикардиолипиновыхAT и иммунологического анализа крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент).

При обострении СКВ по показаниям пациентку следует госпитализировать дляуглубленного обследования и коррекции терапии. Вопрос о прерывании беременности испособе родоразрешения решается индивидуально. Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 неделигестации. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть: неконтролируемая активность СКВ споражением внутренних органов, сопутствующий антифосфолипидный синдром,нарушение функции тазобедренных суставов (у пациенток с активным кокситом иасептическими некрозами тазобедренных суставов), а также гестационные и неонатальные(в том числе неонатальная волчанка плода) осложнения.

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов

беременности могут быть отнесены больные:

- с активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;

- с СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;

- с поражением почек в анамнезе или при зачатии;

- интерстициальным поражением легких;

- с легочной гипертензией;

- поражением сердца;

- артериальной гипертензией;

- с сопутствующим антифосфолипидным синдромом;

- с сопутствующим синдромом Шегрена;

- умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- /SSB/La-антителам, а-нДНК; с гипокомплементемией и тромбоцитопенией;

- получающие высокие дозы глюкокортикоидного препарата;

- имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

- неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органови/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозамиглюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующихзачатию;

- активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев спротеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин кровиболее 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);

- выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 ммрт.ст.);

- рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненнойемкости;

- выраженная сердечная недостаточность;

- инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- ранее перенесенная тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром на фоне терапииаспирином или гепарином.