Системная красная волчанка

I.                   ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.Системная красная волчанка

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

M32 Системная красная волчанка

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АТ – антитела

AT к Ro/SSaАг (анти-Ro/SSa) – антитела к антигену SSa/Ro (Robert)

АТ к La/SS-B - антитела к антигену La/SS-B (Lane)

Анти-ДНК - AT к двухспиральнойдезоксирибоиуклеиновой кислоте

Анти-РНП - AT к ядерным рибонуклеопротеидам

Анти-Sm – антитела к антигену Sm (Smith)

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

αβ₂- ГП I – антитела к β₂-гликопротеиду 1

АЗА - азатиоприн

АЛТ – аланинаминотрансферpаза

АСТ – аспартатаминотрансферpаза

АФС - антифосфолипидный синдром

АФЛ — антифосфолипидные антитела

ГК - глюкокортикостероиды

ЛС – лекарственные средства

MHO – международное нормализованное отношение

ММФ – мофетиламикофенолат

МП - метилпреднизолон

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК - общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости

РА - ревматоидный артрит

РеА - реактивный артрит

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СКВ - системная красная волчанка 

СРБ — С-реактивный белок

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ЦФ – циклофосфан

ЦсА – циклоспорин А

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

5. Определение: Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантителк различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с СКВ

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

10. Клиническая классификация:

По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию

1. Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием мультиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью. Больной помнит день начало заболевания и в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина, с вовлечением патологический процесс множественных органов. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания.

2. При подостром течении наблюдается волнообразность течения симптомов (лихорадки, артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодическим возникновением обострений. Типичная полисиндромная картина появляется через 1-1,5 лет, от первых симптомов заболевания, и имеется тенденция к прогрессированию, когда вовремя очередного обострения в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), системные болезни соединительной ткани), кожными и другими заболеваниями.

3. При хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, незначительная протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Пациенты с подобными моно– или олигосимптомами, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и др. и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. При хроническом моносимптомном течении окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения.

Клинико-иммунологические варианты:

• СКВ в пожилом возрасте (возникшая после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при СКВ с дебютом в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании AT к двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (анти-ДНК) выявляют реже, aAT к Ro/SSaАг (анти-Ro/SSa) чаще, чем у больных СКВ молодого возраста.

• Неонатальная СКВ может развиваться у новорождённых от матерей, страдающих СКВ, или здоровых женщин, в сыворотках которых обнаруживаются анти-Ro и AT к ядерным рибонуклеопротеидам (анти-РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, полную поперечную блокаду сердца (35%), иногда другие признаки СКВ.

• СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте. В препубертатном возрасте частота заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинакова. В качестве первых симптомов могут встречаться полиартрит, лейкоцитоз, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия. Характерно острое течение с быстрым развитием типичной полиорганной симптоматики. Наличие активных форм волчаночного нефрита у подростков считают крайне неблагоприятным признаком.

• Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. С высокой частотой (до 70%) обнаруживают анти-Ro.

• СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС). АФС - симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в 1 и 2 триместрах беременности, преждевременные роды), реже тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и тд) проявлениями, связанный с гиперпродукцией АФЛ. АФС может развиваться у 20-30% пациентов с СКВ.

• СКВ у мужчин Заболевание начинается в более старшем возрасте по сравнению женщинами. Характеризуется увеличением частоты поражения почек и некоторых других потенциально прогностически неблагоприятных признаков (судорожные приступы, тромбоцитопения, положительный АФЛ), нетипичным поражением суставов с вовлечением суставов нижних конечностей с развитием сакроилеита (у 25% больных), более высокой частотой дискоидного поражения кожи.

Степень активности в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей: фаза активная имеет три степени активности: степень активности высокая –III; умеренная – II; минимальная – I.

Есть современные международные рекомендации по оценке активности заболевания, повреждения внутренних органов и систем и оценке эффективности терапии при СКВ:

1. Оценка активности СКВ

1). Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM, SLEDAI (см. табл 1,2).

2). Активность нефрита оценивается с учетом уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.

2. Оценка повреждения внутренних органов и систем.

1). Индекс повреждения SLICC/ACRDamageindex (см. табл. 3).

2). Повреждение почек: прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности, требующей диализа; удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании ткани почек.

3. Оценка побочных реакции на лекарственные средства.

Таблица 1. Индекс

«SLAM» (отангл.SLE activity measure)активностиСКВ

Счёт

Признаки

0

1

2

3

1

2

3

4

5

Конституциональные

Потеря веса

< 10% от массы

>10% от массы

тела

тела

Утомляемость

Неограничиваю

Ограничение

щая активность

функций

Лихорадка

37,5-38,5°С

>38,5°С

Наружные покровы

Язвы слизистой

Есть

рта/носа, или око лоногтеваяэритема, или «бабочка», или фото

сенсибилизация

(сыпь), или инфаркты ногтевого ложа

Алопеция

Выпадение волос при травме

Спонтанное выпадение

Эритематозная, Макулопапулярная или дискоидная сыпь,

<20% общей по

20-50% поверхности тела

>50% поверхности тела

или буллёзные высыпания

верхности тела

Васкулит (лейкоцитокластический, Утрикарный, пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, язвы, панникулит)

<20% общей поверхности тела

20-50% поверхности тела

>50% поверхности тела или некроз

Клеточные тельца

-

Глаза +

Острота зрения

<20/200

Геморрагии (на

сетчатке или со-

Острота зрения

судистойоболоч-

—

+

<20/200

ке) или эпискле-

рит

Отёк сосочка

Острота зрения <20/200или очаго-

зрительного нер-

вое выпадение

ва или pseudo-

зрения

tumor cerebri

Ретикулоэндотелиальные

Диффузнаялимфаденопатия (шейные, подмышечные, локтевые)

-

Мелкие лимфатические узлы

Размер лимфатических узлов 1,0x1,5 см

Гепато- или

-

Пальпируются

Пальпируются

спленомегалия

только на вдохе Лёгочные

вне связи с вдо­хом

Жидкость в плевральной полости/плеврит

-

Одышка или боль только при быстрых движениях. При осмотре – норма или близко к норме

Одышка или боль при физической нагрузке, ослабление при аускультации и притупление перкуторного звука в нижних долях

Одышка или боль покое, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних и средних отделах

Пневмонит

—

Только инфильт

Одышка при нагрузке

Одышка в покое

раты на рентге-

нограмме

Сердечно - сосудистые

Гипертензия

—

Диаст. АД 90-

Диаст. АД 105- |

Диастол. АД >П5

105 мм рт.ст.

115 мм рт.ст.

мм рт.ст.

Синдром Рейно

—

+

Кардит

—

Перикардит (на

Боль в грудной

Миокардит с ге-

трения перикарда или выпот на эхо кардиограмме)

клетке или аритмия

модинамическими нарушениями или аритмиями

Желудочно-кишечные

Боль в животе

—

Жалобы

Боль с ограниче-

Перитонеальные

(серозит, панк-

ниемфункцио-

симптомы/асцит

реатит, ишемия

нирования

кишечника и др.)

Нейромышечные

Сосудистые пора-

Одиночные

Множественные

Инсульт/миелит,

жения нервной

транзиторные

ТИА/ обратимый

окклюзия

системы (включая множественный мононеврит, транзиторные

ишемические

неврологический

сосудов сетчатки

Ишемические атаки,

атаки (ТИА)

дефицит или множестнвенный

мононеврит или

нейропатия -

неврологический

черепных нервов

дефицит, цереб-

или

роваскулярные

хорея

инсульты, тром-

боз сосудов сет-

чатки)

Судороги

—

1—2 раза в ме-

>2 раз в месяц

Эпистатус

сяц

Корковая

—

Лёгкая депрес-

Нарушения чув-

Психоз или де-

дисфункция

сия/личностные

ствительности

менция или кома

нарушения или

или тяжёлая деп-

когнитивный дефицит

рессия или когнитивные нарушения, огрничивающие функционирование

Головные боли

-

Симптомы или

Нарушение нор-

Нетрудоспособ-

(включая эквива-

транзиторный

мальной актив-

ность/асепти-

ленты мигрени)

неврологический дефицит

ности

ческий менингит

Миалгии/миозит

Жалобы Суставы

Некоторое огра­ничение актив­ности

Нетрудоспособ­ность

Артралгии из-за

—

Только артрал-

Объективно:

Ограничение

синовита и/или

гии

воспаление

функции

теидосиновита

Другие (не включённые в пункты выше)

Лабораторные

Гематокрит

>35

30-35

25-29,9

<25

Лейкоциты

>3500

3500-2000

2000-1000

<1000

Лимфоциты

1500-4000

1499-1000

999-500

<499

Тромбоциты

> 150 тыс

100-150 тыс

99-50 тыс

<50 тыс

СОЭ

<25

25-50

51-75

>75

(Westergren)

Креатинин

0,5—1,3 мг/дл

1,4—2 мг/дл

2,1 —4 мг/дл

>4 мг/дл

(сыворотки) или

(или 80-100%)

(79-60%)

(30-60%)

(<30%)

клиренс креати-

нина

Мочевой осадок

-

>5 эр. п/зр, или

> 10 эр. п/зр, или

>25 эр п/зр, или

1 —3 зерн. (кле-

>3 зерн. (кле-

эритроцитарные

точных) цилинд-

точных) цилинд-

цилиндры, или

ров п/зр, или 1 —

ров п/зр, или 3—

>4+(>3,5г/л -

2+ (<500 мг/л

4+ (500 мг-3,5

суточная проте-

сут. протеинурия)

г/л — суточная протеинурия)

инурия)

Таблица 2. Индекс активности СКВ SLEDAI (от англ. SLE Disease Activity Index)

1	2
• Головные боли		8
• Инсульт		8
Васкулит		8
Артрит		4
Миозит		4
Поражение почек	4x4-16 (max)
• Цилиндрурия		4
• Гематурия		4
• Протеинурия (>0,5 г/сут)		4
• Лейкоцитурия		4
Кожный синдром		2
Алопеция		2
Язвенное поражение слизистых оболочек		2
Плеврит		2
Перикардит		2
Снижение уровня комплемента		2
Повышение титров анти-ДНК		2
Лихорадка		1
Тромбоцитопения		1
Лейкопения		1
Итого		105

2). Активность нефрита оценивается с учетом уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.