Столбняк.

Этиология и патогенез. Активная иммунизация военнослужащих способствовала снижению заболеваний столбняком в период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. до 0,07%. Однако летальность оставалась очень высокой и достигала 50% и более.

Столбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столбняка достаточно попадания микробов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения.

Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некротизированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Инкубационный период при столбняке — от 4 до 14 дней, может быть до 1 мес. и более. Чем короче инкубационный период, тем острее и тяжелее клиническое течение столбняка, тем выше летальность. Молниеносно развивающийся столбняк обычно проявляется в первые 2 — 3 сут. после ранения, протекает крайне тяжело и в большинстве случаев заканчивается летально.

Клиническая симптоматика. Местный столбняк встречается сравнительно редко (3%) и характеризуется болями, фибриллярными подергиваниями и тоническими судорогами мышц в области раны, местной гиперрефлексией. Прогноз обычно благоприятный. Общий (генерализованный) столбняк является наиболее частой формой. Он может развиваться в виде первично-общей формы с вовлечением в патологический процесс почти одновременно большинства мышц. Клиническая симптоматика может начинаться с гипертонуса мускулатуры глотки, затылка, постепенно захватывая новые мышечные группы в нисходящем направлении. Мышечные спазмы и боли могут начаться в области раны и постепенно распространяться на новые группы мышц в восходящем направлении.

В начальном периоде (1 — 2-е сутки) характерны следующие симптомы столбняка:

1) появление тянущих болей в ране и фибриллярных подергиваний окружающих мышц, повышение сухожильных рефлексов;

2) общее недомогание, раздражительность, головная боль, бессонница;

3) боли при глотании, дисфагия;

4) судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), невозможность широко открыть рот;

5) присоединение симптомов ригидности затылочных мышц с резким ограничением наклона головы вперед.

По мере развития инфекции усиливается мышечная ригидность, захватывающая новые группы мышц. При тяжелом столбняке появляются следующие характерные симптомы:

1) судорожные сокращения мимической мускулатуры придают лицу гримасу, известную под названием "сардоническая улыбка";

2) периодические болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей;

3) тетанические сокращения мышц с резким переразгибанием туловища, больной при этом опирается на постель только затылком и пятками (опистотонус);

4) повышение артериального и венозного давления с набуханием шейных вен и цианозом во время судорожного приступа. Сознание сохраняется;

5) повышение температуры тела до 40 — 41 С вследствие центрального действия тетанотоксина;

6) профузные поты с неприятным "запахом конюшни";

7) расстройства дыхания вплоть до асфиксии и смерти во время длительных тонических судорог дыхательных мышц и диафрагмы. В более поздние сроки летальный исход обусловлен истощением, двусторонней пневмонией и сепсисом.

Диагностика столбняка, особенно в начальном периоде, затруднительна и требует от врача повышенного внимания к ранним симптомам. Во время проведения сортировки или осмотра рекомендуют в сомнительных случаях попросить раненого открыть рот (тризм) и поднять голову (ригидность затылочных мышц).

Профилактика. Устойчивый активный противостолбнячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с интервалом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столбняка в порядке оказания первой врачебной помощи. Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки привитым в настоящее время считается необязательным.

К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке.

Лечение. По возможности раненых надо изолировать для создания максимального покоя, так как любые внешние раздражители, включая яркий свет и громкий разговор, вызывают приступы судорог.

Для нейтрализации циркулирующего в крови тетанотоксина как можно, раньше вводят большие дозы противостолбнячной сыворотки: в первые и вторые сутки — по 100 000 АЕ, из них 50 000 АЕ — внутривенно, 50 000 АЕ — внутримышечно. Сыворотку для внутривенного введения разводят в 5 раз изотоническим раствором натрия хлорида.

Противосудорожное лечение начинают с внутримышечного введения нейролептической смеси: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления противосудорожного действия внутримышечно вводят тиопентал-натрий или 5 мл 10% раствора гексенала. Если указанная терапия неэффективна, внутривенно вводят миорелаксанты (тубокурарин, дип-лацин), интубируют трахею и проводят управляемое дыхание на протяжении 2 — 4 сут и более.

В связи с дисфагией и судорогами раненые практически не могут самостоятельно принимать пищу. Питание их осуществляется по введенному через нос желудочному зонду. Предпринимаются меры профилактики пролежней, пневмоний, тромбофлебитов. Периодически проводится инфузионная терапия с введением дезинтоксикационных кровезаменителей, 5% раствора глюкозы, белковых препаратов. Показаны сердечные средства, витамины. Раненые со столбняком при расстройствах дыхания и повторяющихся судорогах нетранспортабельны.