Анаэробная клостридиальная инфекция.

Этиология. В Великую Отечественную войну 1941 — 1945 гг. специфическая анаэробная инфекция, вызываемая клостридиальными спорообразующими анаэробами, известная также как" газовая гангрена, наблюдалась у 1 — 2% раненых. Это одна из наиболее тяжелых раневых инфекций, приводящих к летальному исходу в 20 — 50% случаев. Развитию ее способствует ряд факторов, создающих благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов: большой массив поврежденных и омертвевших тканей, раны с глубокими слепыми карманами и межмышечными щелями, заполненными детритом и инородными телами; обильное загрязнение ран землей; сопутствующие повреждения сосудов с расстройством кровообращения, длительное пребывание жгута на конечности, значительная кровопотеря; поздняя и неполная хирургическая обработка ран, накладывание в непоказанных случаях первичных швов на рану.

Известны четыре основных возбудителя анаэробной инфекции. Клостридий газовой гангрены (Clostridium perfringens) выделяет сильный токсин, обладающий некротическим, нейротоксическим и гемотоксическим свойствами с интенсивным газообразованием. Клостридий злокачественного отека (Cl. oedematiens) вызывает быстро распространяющийся студенистый отек тканей. Клостридий тканевого расплавления (Cl. histolyticum) выделяет протеолитические ферменты, приводящие к быстрому расплавлению окружающих тканей. Септический клостридий (Cl. septicum) вызывает газообразование, отек и гнилостный распад тканей.

Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях ягодичной области, бедра и голени. Кроме толщины мышц, существенную роль играет также степень микробного загрязнения кожи. На нижних конечностях анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще, чем на верхних. При ранениях бедра она составляет 33 — 45% от всех локализаций.

Клиническая симптоматика. Степень выраженности местных и общих симптомов варьирует в зависимости от преобладания того или иного вида возбудителя, характера и локализации ранения. Однако можно выделить ряд типичных симптомов:

1) нарастающий отек в окружности раны — наиболее ранний признак анаэробной инфекции. Циркулярная лигатура, наложенная на конечность, через 1 — 2 ч "врезается" в кожу в результате прогрессирующего отека (симптом Мельникова);

2) усиливающиеся распирающие боли в ране, которая отличается сухостью и скудным серозно-геморрагиче-ским отделяемым;

3) крепитация ("хруст снега"), определяемая пальпаторно в окружности раны. При перкуссии' над мышцами вместо тупости — тимпанит. Выделение пузырьков газа при надавливании на края раны;

4) пролабирование в рану мышц, которые имеют вид "вареного мяса";

5) запах из раны отсутствует или слабый, напоминающий запах кислой капусты. Появление зловонного запаха свидетельствует о присоединении гнилостной инфекции;

6) пузыри на коже пораженного участка с геморрагическим содержимым, бурые и зеленоватые пятна в окружности раны (рис. 7.1.);

7) быстрое ухудшение общего состояния раненого. Учащение пульса до 120 в минуту опережает по времени повышение температуры тела (37,5 — 38,5°С).

Раненых с подозрением на наличие анаэробной инфекции изолируют в анаэробную палату омедб или госпиталя. Диагноз уточняют после снятия повязки. Рентгенография дает возможность судить о наличии газа в тканях и о глубине распространения инфекции: "пчелиные соты" от множественных пузырьков воздуха в подкожной клетчатке (эпифасциальная форма); перистый рисунок на рентгенограмме в виде елочки характерен для межмышечного распространения газа.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению анаэробной инфекции общие для любой раневой инфекции: предотвращение дальнейшего загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности, введение антибиотиков в окружающие рану ткани, борьба с кровопотерей и шоком. Решающее значение имеет ранняя хирургическая обработка раны с введением антибиотиков в окружающие ткани, особенно при обширном повреждении больших мышечных массивов, значительном загрязнении раны землей, повреждении магистральных сосудов и костей.

Раненых с анаэробной инфекцией сразу после установления клинического диагноза изолируют в заблаговременно развернутую в омедб или госпитале анаэробную палатку. Последняя разделена на две половины, стационар и перевязочную. Инструментарий, перевязочный материал, халаты, перчатки, предметы ухода не должны попадать в другие подразделения. После употребления перевязочный материал и деревянные шины сжигают. Белье, халаты отдельно замачивают в 2% растворе натрия гидрокарбоната или синтетических моющих средств и затем кипятят в течение 1 ч. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную все инструменты, использованные во время перевязки, замачивают в антисептических растворах и кипятят в течение 1 ч. Перевязочный стол, клеенку, подставки тщательно обрабатывают лизолом.