Гнилостная инфекция.
У некоторых раненых развивается особый вид тяжелой раневой инфекции, клиническое течение которой отличается от обычного нагноения и от анаэробной клостридиальной инфекции. В период Великой Отечественной войны такая инфекция наблюдалась при глубоких ранениях толстого массива мягких тканей, особенно в области промежности, таза, бедра, груди, живота. Гнилостная инфекция отличается преобладанием прогрессирующего некроза и гнилостного расплавления тканей без гноя, характерного для обычной гнойной инфекции. Из раны выделяется скудная зловонная ихорозная жидкость.
В аэробных условиях из очагов инфекции высеваются гнилостные микроорганизмы: Bacillus fusifonnis, В. coli, В. subtilis, В. sporogenes, Proteus vulgaris, Spirocheta buccalis и др. Они вегетируют почти всегда в гнойной ране, но патогенные свойства проявляют преимущественно у ослабленных, анемизированных раненых. В последние годы установлено, что важную роль в развитии гнилостной'инфекции играют неклостридиаль-ные анаэробные микробы, не образующие спор: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus putridis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium и др. При бактериологических исследованиях отделяемого из ран в аэробных условиях эти микроорганизмы не высеваются, а растут лишь ассоциативные аэробы, которые длительное время принимались за основных возбудителей. Неклостридиальные анаэробы не образуют спор и в аэробных условиях быстро погибают.
Бактериологические посевы возможны лишь при соблюдении специальных анаэробных условий. Для экспресс-диагностики в клиниках с успехом применяется парофазная хроматография. На хроматографе определяются летучие вещества, скапливающиеся в виде пара над раневым экссудатом. Это продукты жизнедеятельности неклостридиальных анаэробов: масляная, проционовая, изовалериановая, изомасляная кислоты, свидетельствующие о наличии этих возбудителей в ране.
Помогают в диагностике характерные клинические симптомы. Среди них наиболее постоянный — неприятный гнилостный запах из раны, который раньше необоснованно приписывали кишечной палочке. Обстоятельными исседованиями установлено, что зловоние из раны практически всегда свидетельствует о неклостридиальной анаэробной инфекции. Однако отсутствие такого запаха еще не исключает наличие самого возбудителя, так как некоторые из них не продуцируют дурнопахнущие летучие вещества.
Характерно также гнилостное расплавление тканей. Гниение — это процесс анаэробного окисления белков тканей организма. Омертвевшие ткани расплавляются и приобретают вид бесструктурного детрита серо-зеленого цвета с темно-коричневыми участками. Вместо гноя выделяется скудный раневой экссудат такого же цвета. В отделяемом определяются видимые глазом капельки жира. Характерно также отсутствие в экссудате лейкоцитов при микроскопическом исследовании. Это еще одно существенное отличие от обычной гнойной инфекции, для которой характерно наличие большого количества лейкоцитов в гное.
При неклостридиальной анаэробной инфекции наблюдается умеренное газообразование в тканях, хотя подкожная крепитация — относительно редкий симптом. Возможны лишь маленькие пузырьки газа в раневом экссудате. Инфекция подкожной или межмышечной жировой клетчатки определяется как неклостридиальный анаэробный панникулит в отличие от флегмоны — гнойной инфекции такой же локализации.
Общее состояние таких раненых быстро ухудшается и становится тяжелым. Характерны высокая лихорадка, нарастающая интоксикация, заторможенность. Пульс становится частым, лабильным; артериальное давление неустойчивое. Наблюдаются одышка, адинамия, анорексия. Нарастают анемия и гипопротеинемия. В окружности раны иногда наблюдается отслойка эпидермиса в виде темных плоских пузырей с геморрагическим содержимым. Развивающийся сепсис обычно завершается летальным исходом.
Лечение гнилостной инфекции представляет собой трудную задачу. Следует подчеркнуть важное значение усилий, направленных на борьбу с эндогенной интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Местно показаны широкие разрезы с обнажением и иссечением некротизированных тканей. Рану обильно обрабатывают раствором перекиси водорода и другими антисептическими средствами с последующим широким дренированием или рыхлым выполнением тампонами. Нередко приходится производить дополнительные "преграждающие" разрезы в целях ограничения дальнейшего распространения воспалительно-экссудативного процесса.
Важную роль играют противомикробные препараты в больших дозах. Наиболее эффективны при анаэробной неклостридиальной инфекции левомицетин (Chlora-mphenicolum), клиндамицин, рифамшщин, пенициллин. Хорошо действует метронидазол (трихопол) — метаболический яд для многих анаэробов. Принимают его через рот в таблетках, ректально в свечах по 0,5 г 3 — 4 раза в сутки или вводят внутривенно капельно по 1 г каждые 6 ч.
В целях снижения тяжелого эндотоксикоза показаны интенсивная инфузионная терапия с форсированным диурезом, а также антигистаминные препараты, витаминотерапия, сердечные средства. В последние десятилетия успешно применяется гипербарическая оксигенация, которая не только подавляет жизнедеятельность анаэробных возбудителей, но и положительно воздействует на макроорганизмы. Она существенно дополняет хирургическое и медикаментозное лечение.