Лекция №6 Инфекционные осложнения боевых повреждений. Лечение на этапах медицинской эвакуации гнойной инфекции ран, анаэробной инфекции, столбняка.

Достоверно установлено, что огнестрельные раны первично загрязнены микроорганизмами, но раневая инфекция развивается далеко не во всех случаях. Микроорганизмы заносятся в рану механически с ранящим снарядом и инородными телами в момент ранения, а также вторично из окружающей среды, если рана остается открытой, без повязки. Попавшие в рану микроорганизмы частично удаляются вместе с истекающей из раны кровью и экссудатом, частично подвергаются фагоцитозу и воздействию гуморальных факторов неспецифического иммунитета. В итоге раневой процесс может протекать без нагноения.

В огнестрельной ране создаются благоприятные условия, способствующие развитию раневой инфекции. Это могут быть значительные повреждения, некроз и нарушение кровоснабжения тканей, наличие раневого детрита и излившейся крови в раневых карманах, которые являются богатой питательной средой для микроорганизмов.

Развитию раневой инфекции способствуют также низкое качество и поздние сроки хирургической обработки ран, недостаточная иммобилизация, сопутствующие повреждения костей, сосудов, нервов, а также значительное в количественном отношении микробное загрязнение и высокая вирулентность микроорганизмов. Из предрасполагающих факторов следует подчеркнуть значение выраженной кровопотери, травматического шока, существенно ослабляющих организм и его сопротивляемость инфекции; переутомление, голодание перед ранением, переохлаждение, гиповитаминозы, радиационные и химические поражения.

Раневая инфекция — это патологический процесс взаимодействия макроорганизма и микроорганизмов, характеризующийся, с одной стороны, размножением и распространением возбудителей в глубокие ткани, за пределы стенок раневого канала; с другой — развитием местного воспаления в окружающих тканях и общей ответной реакцией организма на внедрившиеся микроорганизмы.

В Великую Отечественную войну инфекционные осложнения осколочных ран наблюдались у 10% раненых. Наиболее часто развивалась гнойная инфекция (7,3%), реже — анаэробная клостридиальная (1 — 2%) и относительно редко — столбняк (0,07%). При комбинированных радиационных и химических поражениях частота раневой инфекции значительно возрастает, приобретая затяжное и более тяжелое течение.

Помощь на этапах медицинской эвакуации предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику раневой инфекции. К ним относятся изоляция раны наложением асептической повязки индивидуальным перевязочным пакетом в порядке само- и взаимопомощи на поле боя, иммобилизация поврежденной конечности при переломах и обширных повреждениях мягких тканей, применение таблетированных антибиотиков из ИА. Эти мероприятия повторяют или дополняют в ММП, антибиотики вводят внутримышечно или в окружающие рану ткани. Раненым, прошедшим ранее плановую иммунизацию против столбняка, вводят только 0,5 мл стобнячного анатоксина подкожно.

На этапе квалифицированной помощи как мера профилактики раневой инфекции наиболее эффективна первичная хирургическая обработка раны, которая проводится также и на этапе специализированной помощи с широким применением антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, в окружающие рану ткани). Важную роль играет также инфузионно-трансфузионная терапия при массивной кровопотере, травматическом и ожоговом шоке. Адекватное дренирование раны, ее карманов, отказ от применения первичных швов огнестрельной раны имеют существенное значение в предупреждении развития раневой инфекции. На этапах медицинской эвакуации проводятся меры профилактики раневой инфекции.

Гнойная раневая инфекция.

Местная гнойная инфекция.

Гнойная инфекция ран является наиболее частым видом раневой инфекции. Основной возбудитель — стафилококк, который в ранах чаще встречается в микробных ассоциациях. Второе место по частоте занимает кишечная палочка, затем идут протей, синегнойная палочка и другие гноеродные микроорганизмы. В гнойной ране к стафилококку обычно присоединяются грамотрицательные микроорганизмы, которые со временем начинают превалировать и способствуют затяжному течению гнойного воспаления.

Нагноение может быть закономерным процессом заживления раны вторичным натяжением с гнойным расплавлением омертвевших тканей. Если микроорганизмы распространяются в глубь тканей за пределы раневого канала и это сопровождается нарастанием воспалительного отека, гиперемии кожи, усилением болей и гнойного отделяемого, повышением температуры тела и лейкоцитозом, то такое нагноение раны рассматривается как раневая инфекция.

Вовлечение в гнойный процесс окружающей подкожной и межмышечной жировой клетчатки ведет к развитию околораневой флегмоны — гнойной инфильтрации клетчатки без четких границ. Абсцесс представляет собой локальное гнойное расплавление тканей, ограниченное демаркационной инфильтрацией тканей и лейкоцитарным валом. Со временем формируется грануляционный вал, а затем фиброзная капсула и абсцесс переходит в хроническую стадию. Над острым абсцессом клинически определяются более или менее выраженная припухлость в зависимости от глубины залегания гнойного процесса, гиперемия кожных покровов; пальпаторно — значительная болезненность и размягчение в центре припухлости.

При гнойных затёках гной механически стекает и скапливается в околораневых карманах. Образуется натечник, который определяют нередко только после проведения диагностической пункции в подозрительных участках над припухлостью тканей с неясными симптомами зыбления (флюктуация).

Вовлечение в гнойный процесс кости — огнестрельный остеомиелит — трудно поддается лечению. Течение нередко приобретает хронический характер со вторичным омертвением участков кости и образованием секвестров. Если поражаются только концы костных отломков, развивается так называемый концевой остеомиелит — основная причина формирования ложных суставов и несращения огнестрельных переломов. Наблюдается поражение кости и на некотором расстоянии от места ранения. Это происходит при распространении гнойного процесса по костным трещинам и с гнойников мягких тканей.

Проникающие ранения серозных полостей осложняются развитием эмпиемы — воспаления стенок полости со скоплением в ней гноя. Широко известны эмпиемы плевры. Гнойные артриты, перикардиты, перитониты также по существу являются эмпиемами. В этих полостях создаются особо благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов: богатая питательная среда в виде белкового экссудата и оптимальная температура. Поэтому эмпиемы отличаются упорным течением и трудно поддаются лечению.