ШКАЛЫ БОЛИ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

Ю.И. Налапко, И.Р. Малыш

Луганск

Пожалуй, ни одна клиническая ситуация в медицине экстремальных со­стояний не обходится без боли - симптома, который нередко выходит на пер­вый план и обуславливает не только физические, но и существенные психиче­ские страдания пациента. В результате запускается каскад функциональных, метаболических и поведенческих реакций, которые объединяют под понятием "болевой синдром". В то же время боль — это и субъективное чувство, причем различные люди оценивают ее по-разному. Врачу важно оценивать боль в ди­намике, ее характер позволяет более точно установить генез и природу заболе­вания в целом и мучительных страданий в частности. Опираясь на такую оцен­ку, возможно объективизировать эффективность проводимой терапии.

За последнее десятилетие особенно возрос интерес к оценке боли в педи­атрической практике, о чем прежде многие детские врачи даже не задумыва­лись. Неадекватность оценки педиатрической боли связана с невозможностью вербального контакта с пациентом, затруднением описания интенсивности бо­ли малышом, наличием множества причин, которые, помимо боли, могут соз­давать дискомфорт и имитировать болезненность.

Результатом ошибочной оценки боли (вследствие отсутствия такой оцен­ки вообще!) в онкологической, педиатрической, хирургической практике явля­ется неадекватность дозировок центральных, периферических и комбиниро­ванных аналгетиков, их передозировка, влекущая побочные эффекты, утрата контроля за динамикой процесса, невозможность определить эффективность различных групп фармакологических препаратов.

В данной работе мы проанализировали существующие шкалы оценки бо­ли, постарались дать им клиническую интерпретацию и определить наиболее актуальные состояния, при которых может использоваться та или иная шкала. На основании изучения широкого круга современной медицинской литературы за последнее десятилетие мы отобрали часто используемые в мире шкалы. Представленные шкалы далеко не исчерпывают список инструментов, предна­значенных для оценки боли. Мы полностью опустили большой и интересный раздел оценки боли у экспериментальных животных, шкалы боли, в которых учитываются электрофизиологические данные, множество вариантов Анкеты Боли Мак-Гилла, адаптированной национальными обществами анестезиологов и/или специалистов по боли для конкретного региона (скандинавских, немец­ких, швейцарских, аргентинских, польских и других). Основной критерий от­бора шкал для рассмотрения заключался в практической ценности и возможности использования в наших сегодняшних условиях. В то же время мы старались охватить различные отрасли медицины и привели шкалы оценки онкологиче­ской, нейропатической, острой и хронической, родовой и педиатрической бо­ли.

1. Визуальная Аналоговая Шкала

Рис. I. Визуальная Аналоговая Шкала

Универсальной, максимально упрощенной, но в то же время не лишенной многих не­достатков, является Визуальная Аналоговая Шкала (VAS = Visual Analogue Scale, ВАШ, рис.1) [16]. Она представляет собой бумажную, картонную или пластмассовую линейку дли­ной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: "боли нет" и "максимальная боль, какую можно представить". Пациенту предлагается на этой шкале поставить метку, которая соот­ветствует интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. С обратной стороны ли­нейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках - это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблю­дения. К безусловным преимуществам этой шкалы относится ее простота и удобство. Дока­зана тесная корреляция между показателем ВАШ и концентрацией катехоламинов в крови, электроэнцефалографическими параметрами [13]. Недостатком ВАШ является ее одномер­ность, то есть но этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ [I].

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм [9,28|.

2. Шкала Облегчения Боли

Рис.2. Шкала Облегчения Боли

Практически повторяет вышеописанную шкалу иная система оценки интенсивности боли - Шкала Облегчения Боли (PRS = Pain Relief Scale, ШОБ, рис.2) [б]. Единственное внешнее отличие ее от ВАШ - описание полюсов шкалы: "нет облегчения" и "полное облег­чение". Несмотря на незначительность различий, данная шкала более применима при прове­дении процедур, направленных на устранение боли: использовании различных центральных, периферических, смешанных аналгетиков, местной анестезии, блокад стволов и сплетений. Особое применение нашла ШОБ при аналгсзии, контролируемой пациентом. Сам вид шкалы настраивает больного на необходимость оценить не боль как таковую, а степень ее уменьше­ния. И в этом случае психологический аспект играет положительную роль: раз доктор пред­лагает оценить степень уменьшения боли, значит, эта боль действительно должна умень­шиться.

3. Числовая Шкала Боли

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Рис. З. Числовая Шкала Боли

По изложенному выше принципу построена еще одна шкала -Числовая Шкала Боли (NPS = Numeric Pain Scale, ЧШБ, рис.З) [б]. Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных гестах пациент, помня числовое значение предыдуще­го измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность бо­ли, а стремится остаться в районе названных ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. - так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характе­ристиками интенсивности боли.