2. Организация и выполнение неотложной хирургической помощи ребенку в условиях поликлиники, оформление документации и организация госпитализации ребенка с острым одонтогенным остеомиелитом.

Лечение:

- неотложная помощь в полном объеме;

- активная противовоспалительная терапия;

- общеукрепляющее лечение со строгим лечебным режимом.

Ребенок с острым остеомиелитом должен быть госпитализирован сразу после установления диагноза. Лечение в условиях поликлиники полностью исключается.

Хирургическая помощь

- проводится в полном объеме в форме неотложной помощи;

- удаляется источник инфекции;

- создается свободный отток гнойному экссудату из кости, поднадкостничных абсцессов и воспалительных очагов в мягких тканях, окружающих челюсть;

- широкими разрезами вскрывают поднадкостничные абсцессы;

- по показаниям вскрываю очаги в мягких тканях;

- удаляют причинные молочные и многокорневые постоянные зубы;

- однокорневые постоянные зубы, не потерявшие анатомической и функциональной ценности, сохраняют и в дальнейшем лечат.

Антибиотики назначают на 7-12 дней (стартовая эмпирическая химиотерапия) с последующей коррекцией после результатов бактериологического исследования, вводят парентерально.

Дезинтоксикационная терапия (обильное питье), в тяжелых случаях переливание инфузионных сред (в возрастной дозировке).

Гипосенсебилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин)

Общеукрепляющая терапия: витаминотерапия, режим сна, режим отдыха, режим питания. При беспокойном поведении назначают малые транквилизаторы.

Питание – жидкий стол, высококалорийное, легко усваивается.

Прогноз – при полном и своевременном лечении может наступить полное выздоровление ребенка.

Другим исходом может быть переход в хроническую форму, в тяжелых случаях – одонтогенный сепсис.

3. Причины развития, клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита у детей и их диагностика.

Хронический остеомиелит чаще возникает как:

- исход острого остеомиелита;

- переход острой стадии в хроническую в более короткие сроки;

- может развиться как первично-хронический, без острой стадии.

Причина – слабовирулентная бактериальная флора (поступление ее в кость наблюдается длительное время).

В основе хронического гнойного воспаления лежат деструктивные изменения в костном мозге, заключающиеся:

- в расплавлении костных элементов и образовании участков некроза кости;

- наряду с процессами разрушения костного вещества в кости происходят реактивные изменения, способствующие восстановлению костной ткани.

Восстановительные процессы у детей находятся в состоянии физиологического напряжения и протекают за счет внутрикостного образования костных элементов (эндостальное построение кости) и продукции кости раздраженной надкостницы (периостальное построение кости). Богатый кровеносными сосудами, сочный. толстый периост у детей быстро продуктирует костное вещество в виде напластований слоистой кости. При хроническом одонтогенном челюстных костей нередко в процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов. Погибшие зачатки ведут себя как секвестры и поддерживают воспаление.

В зависимости от преобладания процессов гибели костного вещества или процессов его построения, выделены 3 клинико-рентгенологические формы:

- деструктивная;

- деструктивно-продуктивная;

- продуктивно-гиперпластическая.

Деструктивняа форма

Клиника:

- развивается после предшествующей тяжелой острой стадии процесса;

- клинически начинает проявляться на 7-10 день от начала заболевания;

- симптомы воспаления стихают;

- общее состояние улучшается;

- температура тела снижается до субфебрильной;

- уменьшаются боли;

- отек и воспалительная инфильтрация тканей постепенно уменьшаются (иногда полностью исчезают);

- лимфатические узлы увеличены, болезненны;

- чаще болеют дети 3-5 лет.

Местные симптомы:

- наличие причинного зуба (он может быть удален на момент осмотра);

- множество костных свищей во рту на поверхности альвеолярного отростка;

- свищи на коже лица с обильным выделением гноя и прорастанием грануляций;

- при зондировании свищей выявляются подвижные участки кожи;

- патологическая подвижность отделов челюсти вследствие патологического перелома;

- в периоды обострения выражена воспалительная инфильтрация мягких тканей рта и лица.

Данные лабораторных исследования:

- сдвиги в картине периферической крови мочи вследствие интоксикации;

- сдвиги в иммунологических показателях.

Патологические и морфологические процессы в кости:

- преобладание гнойного расплавления костного мозга с выраженным некрозом тканей кости;

- репаративные процессы в кости подавлены.

Рентгенологическая картина:

- разрушение костных элементов протекает быстро;

- процесс диффузно распространяется по кости;

- окончательные границы поражения устанавливаются к концу 2-3 месяца от начала заболевания;

- обширные очаги деструкции кости с зонами повышенной прозрачности;

- крупные размеры секвестров;

- мертвые зачатки постоянных зубов, расположенных в очаге заболевания;

- периостальное построение кости выражено слабо;

- эндостальное построение не определяется.

Исходы:

- нарушение формы;

- нарушение функции сустава вследствие обширных дефектов кости или остановки роста челюсти (при гибели зон роста);

- потеря постоянных зубов.

Деструктивно-продуктивная форма

Болеют чаще дети 7-12 лет.

Клиника:

- течение спокойное, без выраженных симптомов обострения процесса;

- состояние ребенка удовлетворительное;

- в картине периферической крови незначительные сдвиги (из-за слабого снижения иммунитета), гипохромная анемия;

- картина мочим без изменений;

- отдельные секвестры способны рассасываться;

- пульпа постоянных зубов, расположенных в очаге заболевания, может погибнуть вследствие хронического ретроградного пульпита.

Местно:

- наличие причинного зуба (может быть удален);

- единичные костные свищи на альвеолярном отростке и коже лица с выделением через них гноя, мелких секвестров и прорастания грануляционной ткани;

- объем пораженного участка кости увеличен за счет периостально построенной молодой кости

Патоморфологические процессы в кости:

- гнойные расплавления кости протекают без обширных очагов некроза костных тканей;

- одновременно активно протекаю восстановительные процессы с внутрикостным и периостальным построение молодой костной ткани.

Рентгенологическая картина:

- в кости чередуются мелкие очаги повышенной прозрачности и плотной консистенции;

- секвестры мелкие (1х0.5; 1х1 см);

- на нижней челюсти видны светлые продольные полосы построенной периостальной молодой кости;

- зачатки постоянных зубов могут погибнуть.

Исходы:

- нарушение прикусы вследствие потери зубов;

- замедление продольного роста без нарушения функции сустава (при распространении заболевания на мыщелковый отросток).

Продуктивная форма

Чаще встречается у детей 9-12-15 лет.

Клиническая картина:

- развивается медленно, незаметно для больного;

- температура тела не увеличивается;

- умеренная болевая реакция;

- обнаруживается при появлении асимметрии лица;

- характерная цикличность (увеличение и уменьшение при припухлости);

- постепенно объем кости увеличивается;

- кожные покровы не изменены;

- свищи отсутствуют;

- пальпируется плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное;

- регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны;

- напоминает течение костной опухоли;

- в интактных зубах развивается ретроградный пульпит с гибелью пульпы и зон роста корня;

- картина периферической крови и мочи без особенностей.

Местно:

- локализуется на нижней челюсти;

- развивается в области тела, угла, ветви и отростков;

- причинный зуб не выявляется;

- размеры кости увеличиваются в 3-4 раза;

- симтомы воспаления отсутствуют.

Патоморфологическая картина:

- нет гнойного экссудата;

- процессы гибели кости вуыражены слабо;

- беспрерывное избыточное построение кости.

Рентгенологическая картина:

1) мраморный рисунок: мелкие очаги разряжения чередуются с крупными участками плотной кости. Очаг не имеет четких границ; слоистый периост; хронический гранулирующий периодонтит.

2) в области и ветви участок вновь построенной молодой кости имеет нежный трабекулярный рисунок и четкие границы.

исходы:

- первая рентгенологическая разновидность плохо коррегируется медикаментозной терапией и без активного хирургического лечения длиться годами;

- вторая разновидность успешно лечится комплексной медикаментозной терапией и физическими факторами в первые 4-6 месяцев.

Дифференциальная диагностика:

- с литической формой гигантоклеточной опухоли;

- с ретикулярной саркомой Юинга.

Первично-хронический остеомиелит:

- с фиброзной дисплазией;

- с остеогенной саркомой.