Лобный межполушарный доступ
Доступ является стандартным для подхода к развилке А2 сегмента и начальным отделам А3 сегмента передней мозговой артерии, передним отделам мозолистого тела.
Голова фиксируется в центральном положении.
Выполняется дугообразный разрез кожи над пересечением коронарного шва со средней линией основанием к левому или правому уху в зависимости от локализации (рис. 1).
Полнослойный лоскут отслаивается от подлежащей кости.
В кости накладывается 6 фрезевых отверствий: 1 и 2 – парасагиттально на 4–6 см кпереди от коронарного шва, 3 и 4 – парасагиттально на 1-2 см кзади от коронарного шва, 5 и 6 –отступя от средней линии влево или вправо (в засисимости от выбранной стороны трепанации) на 3–4 см (рис. 2).
Отверстия соединяются распилами с помощью проводника Поленова–Мартеля и пилы Джигли, костный лоскут поднимается и удаляется из операционного поля.
Твердая мозговая оболочка вскрывается дугоообразным разрезом основанием к верхнему сагиттальному синусу (рис. 3).
Дальнейшие манипуляции выполняются после установки операционного микроскопа.
Лобная доля смещается широким мозговым шпателем латерально на 1-2 см от средней линии в промежутке между переходными венами.
Осуществляется подход вглубь межполушарной щели (рис.4). Если ригидность фиксированного мозгового вещества не позволяет выполнить данную манипуляцию, то производится экономная резекция мозгового вещества по ходу доступа.
Производится микрохирургическая арахноидальная диссекция с выделением артериальных стволов правой и левой перикаллезных артерий (А3 сегментов ПМА) (идут параллельно) до разлилки А2 сегмента ПМА на каллезомаргинальную и перикаллезную артерии. Под артериальными стволами перикаллезных артерий визуализируется белое вещество мозолистого тела (рис. 5).
Рис. 1. Разрез мягких тканей при моделировании лобного межполушарного доступа на фиксированом препарате головы трупа человека
Рис. 2. Формирование трепанационного окна на трупе. Цифрами обозначены места и порядок наложения фрезевых отверстий
Рис. 3. Вскрытие твердой мозговой оболочки
Рис. 4. Подход к глубоким отделам межполушарной щели
Рис. 5. Препарирование цистерны межполушарной щели.
1 – А2 ПМА ипсилатеральной,
2.1 – ипсилатеральная перикаллезная артерия (А3 сегмент ПМА),
2.2 – ипсислатеральная калезо-маргинальная артерия (А3 сегмент ПМА), 3 – мозолистое тело,
4 – серп мозга, 5 – медиальные отделы лобной доли
Срединный субокципитальный доступ
Доступ является стандартным для подхода к червю и полушариям мозжечка, области большой затылочной цистерны и IV желудочку.
Голова фиксируется в положении, соответствующем положению больного на боку.
Производится линейный разрез кожи от наружного затылочного бугра вниз до остистого отростка четвертого шейного позвонка по средней линии (как у живого пациента), учитывая ригидность мягких тканей фиксированного трупа он сверху может дополняется дугообразным поперечным разрезом (разрез по типу арбалетного) (рис. 1).
Полнослойный лоскут отслаивается от подлежащей затылочной кости и дуг позвонков. Особая осторожность требуется при манипуляциях в области дуги первого шейного позвонка, учитывая расположение петли позвоночной артерии примерно в 1,5–2 см от средней линии с каждой стороны (рис. 1).
В чешуе затылочной кости накладывается 2 фрезевых отверствия справа и слева от средней линии.
С помощью кусачек производится резекция медиальных отделов чешуи затылочной кости и дуги первого шейного позвонка (рис. 2).
Твердая мозговая оболочка вскрывается Y-образным разрезом, края разводятся в стороны на держалках (рис. 3).
Дальнейшие манипуляции выполняются после установки операционного микроскопа.
После осторожного рассечения и иссечения арахноидальной оболочки большой затылочной цистерны визуализируется червь мозжечка и миндалики, продолговатый мозг, а также петли задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА)(рис. 4).
Для осуществления паратонзиллярного (теловеллярного) подхода к полости IV желудочка производится разведение тонкими шпателями миндаликов мозжечка, рассечение арахноидальной мембраны между ними и нижними отделами червя (tela vellaris). Целью является визуализация ромбовидной ямки (дна IV желудочка) и отверстия водопровода мозга (рис. 5).
Рис. 1. Разрез мягких тканей на фиксированном формалином трупе
Рис. 2. Вид операционной раны до вскрытия твердой мозговой оболочки
Рис. 3. Вид операционной раны после вскрытия твердой мозговой оболочки. Стрелкой обозначена область большой затылочной цистерны
Рис. 4. Вид операционной раны до и после вскрытия большой затылочной цистерны. 1 – полушария мозжечка, 2 – миндалики, 3 – продолговатый мозг, 4 – петля ЗНМА
Рис. 5. Паратонзиллярный подход к 4 желудочку. 2 – миндалики, 3 – продолговатый мозг, 4 – петля ЗНМА, 5 – дно IV желудочка, 6 – водопровод мозга (сильвиев)