Методика проведения оральной регидратации

При возникновении ОДЗ необходимо сразу же приступить к проведению оральной регидратации, используя ПРС, чай, рисовый отвар, каротиновую смесь, соки, отвары изюма, кураги, чернослива. При сохранении аппетита ребенка необходимо продолжать кормить привычной для него пищей: грудным молоком, молочными смесями, кашами, овощными пюре, супами, мясом, яйцами. Однако насильно кормить ребенка недопустимо.

Оральная регидратация проводится в два этапа. Первичная регидратация направлена на ликвидацию водо- и соледефицита.

При легкой степени обезвоживания раствор ПРС назначается в количестве 40-50 мл/кг массы тела больного. Этот объем ребенок получает малыми порциями в течение 4 часов. При средней степени обезвоживания раствор ПРС назначается в количестве 60-90 мл/кг в течение 6 часов.

Если у ребенка сильная жажда, то объем жидкости при средней степени обезвоживания может быть увеличен до 100 мл/кг массы тела. В течение любого двадцатиминутного интервала времени не следует давать более 100 мл раствора, т.к. это может спровоцировать рвоту. При возникновении рвоты прием жидкости можно повторить через 10-15 минут.

При появлении отечности век следует прекратить прием ПРС и перейти на введение бессолевых жидкостей (рисовый отвар, кипяченая вода). После исчезновения отека вновь продолжать прием раствора ПРС. Если ребенок плохо пьет, жидкость можно вводить через назогастральный катетер.

После первых 4-6 часов регидратации необходимо обследовать ребенка с целью оценки эффективности оральной терапии и определения дальнейшей тактики лечения. При этом возможны различные клинические варианты:

• признаков обезвоживания нет, но диарея продолжается, больного переводят на поддерживающую регидратационную терапию;

• признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – первичная регидратация продолжается в течение 4-6 часов. По мере исчезновения признаков обезвоживания переходят на поддерживающую регидратацию;

• дегидратация сохраняется или нарастает, оральная регидратация невозможна из-за частой рвоты – больному назначается парентеральная регидратация.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение текущих патологических потерь и обеспечение физиологической потребности в жидкости и солях. Ее продолжают до прекращения диареи путем назначения больному по желанию кипяченой воды, отвара шиповника, риса, изюма, раствора ПРС. После каждой дефекации детям до 2 лет следует давать по 50-100 мл, а детям старше 2 лет – по 100-200 мл раствора ПРС.

Показания к проведению парентеральной регидратации:

1. Отсутствие эффекта от проведенной оральной регидратации (переход средней степени обезвоживания в тяжелую степень).

2. Частая рвота, затрудняющая проведение оральной регидратации.

3. Тяжелая степень обезвоживания.

4. Наличие у ребенка выраженной интоксикации.

5. Затяжная, более 6-8 часов олиго- или анурия.

Диетотерапия острых диарейных заболеваний

В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых ОДЗ пищеварительная функция большей части кишечника сохранена.

Оптимальным видом питания грудных детей является грудное молоко. Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, назначают привычные для них молочные смеси. Детям старше года назначается протертый стол и дополнительное введение кисломолочных смесей, обогащенных нормальной микрофлорой. В первый день лечения рекомендуется уменьшение суточного объема кормлений на 15-20% при легкой форме заболевания и на 30-50% – при среднетяжелой и тяжелой формах ОДЗ с увеличением кратности кормлений до 8-10 раз в сутки. Начиная со 2-х суток, объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл и, соответственно, удлиняется интервал между кормлениями. Нормальный объем питания восстанавливается на 2-3 день при легкой форме болезни и на 5-7 день – при среднетяжелой и тяжелой формах ОДЗ. В качестве прикормов рекомендуются каши на воде или овощных отварах, овощные пюре с растительным маслом, мясное пюре, отмытый от сыворотки творог, печеное яблоко.

Антибактериальная терапия. ОДЗ в 70% случаев вызываются вирусами, в 30% - микроорганизмами и простейшими, большинство из которых устойчивы к антибиотикам. Использование химиопрепаратов ведет к развитию дисбактериоза, удлинению периода носительства патогенной флоры и повышенной восприимчивости к суперинфекциям.

Экспертный комитет ВОЗ определил следующие показания к антимикробной терапии:

1. Температура более 38,5^о С;

2. Колитический синдром (кровь или сгустки крови в кале);

3. Тяжелый токсикоэксикоз;

4. Подозрение на холеру.

Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОДЗ у детей условно разделены на 3 группы:

Препараты I ряда («стартовые») назначаются эмпирически в амбулаторных условиях, реже – при поступлении в стационар в первые часы болезни. К ним относятся широко распространенные недорогие препараты для приема внутрь. К ним относятся: нитрофураны (фуразолидон), эрцефурил, сульфаниламиды (ко-тримоксазол), левомицетин, макролиды I поколения (эритромицин), аминогликозиды (амикацин, гентамицин) следует назначать с осторожностью из-за ото-, нефро- и гепатотоксического действия;

Препараты II ряда («альтернативные») назначаются обычно в стационарных условиях при неэффективности препаратов I ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются хинолоны (неграм), современные аминогликозиды (амикацин, нетромицин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксицилин клавунат, аугментин, амоксиклав), рифампицин.

Препараты III ряда («резервные») рекомендуются применять только в стационарных условиях преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, при тяжелых и генерализованных формах ОДЗ у детей. В качестве «резервных» препаратов обычно используются антибиотики широкого спектра действия с высокой биодоступностью. К ним относятся цефалоспорины III и IV поколения (цефтибутен, цефтазидим), фторхинолоны (ципролет), карбопенемы (тиенам, меронем), макролиды II поколения (азитромицин, сумамед, зимакс, азивок).

Наиболее рациональным путем введения антибиотиков при диарее является оральный. Тяжелые «инвазивные» диареи требуют парентерального введения антибактериальных препаратов, при генерализованном течении ОДЗ («сухая» диарея) – пероральное введение целесообразно сочетать с парентеральным. При этом лучше всего использовать один и тот же препарат. Продолжительность курса антибактериальной терапии при ОДЗ не должна превышать 5-7 дней, при тяжелых заболеваниях – до стойкой нормализации температуры. Показанием для смены препарата является отсутствие эффективности от лечения в течение 3 суток.

Одним из видов этиотропного лечения, особенно при ОДЗ «инвазивного» типа, является фаготерапия. Специфические бактериофаги используются при бессимптомном бактерионосительстве, стертых и легких формах ОДЗ, при неэффективности проведенного курса антибиотиков и химиопрепаратов, а так же при лечении дисбактериоза. Фаги назначаются за 1-2 часа до еды 5-7-дневным курсом, при необходимости фаготерапию можно повторить с интервалом 4-5 дней.

Основным путем введения бактериофагов является оральный, но наиболее эффективным – комбинация орального и ректального. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов. Фаготерапия не назначается в период выраженной интоксикации.

Специфические бактериофаги, используемые в лечении ОДЗ: дизентерийный поливалентный бактериофаг (шигеллы Зонне и Флекснера), сальмонеллезный поливалентный бактериофаг (сальмонеллы группы А, В, С, Д, Е), колипротейный бактериофаг (эшерихии 010, 025, 033, 044, 055, 0111, 0119, 0124, 015; протей), стафилококковый бактериофаг (разные виды стафилококка), интести-бактериофаг (шигеллы Зонне и Флекснера; сальмонеллы группы А, В; энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) 0111, 055, 026, 0125, 0119, 0128, 018, 044, 025, 020; стафилококки, протей, энтерококки, синегнойная палочка), пиобактериофаг (стафило- и стрептококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, эшерихии), клебсиеллезный поливалентный бактериофаг (фильтрат фаголизатов клебсиелл озены, риносклеромы, пневмонии) 20 мл ´2-3 раза внутрь, иерсиниозный поливалентный бактериофаг (иерсинии знтероколитика и псевдотуберкулезис)

В комплексном лечении ОДЗ широко используются энтеросорбенты, которые оказывают санирующее, дезинтоксикационное, противоаллергическое и энтеропротективное действие. Среди множества сорбентов (активированный уголь, микросорб, билигнин, полифепан, энтегнин, энтеродез, энтеросорб, каолин, холистерамин) препаратом выбора, особенно у детей раннего возраста является смекта. Назначаются как можно в более ранние сроки болезни (с первых часов) на 5-7 дней. Промежуток времени между приемом энтеросорбентов и других препаратов должен быть не менее 2 часов.

При наличии клинических и копрологических признаков нарушения пищеварения рекомендуется проводить заместительную ферментотерапию на 3-4 день болезни в период расширения диеты. Продолжительность курса ферментотерапии 2-4 недели, при необходимости курс можно повторить со сменой препарата.

ОДЗ сами по себе, применение антибактериальных препаратов в их лечении, характер вскармливания приводят к нарушениям нормальной микрофлоры кишечника и требуют коррекции дисбактериоза. На сегодняшний день выбор биопрепаратов достаточно велик (бифидумбактерин, биовестин, лактобактерин, линекс, колибактерин, энтерол, бактисубтил, бифидум-форте, бифилиз, лактулоза, хилак-форте, амбен и др.). Среди адаптированных молочных смесей, обогащенных пребиотиками, широкое применение нашли «Нутрилон Омнео» (содержит галакто-олигосахариды), «Семпер-бифидус» (содержит лактолактулозу). Применяют биопрепараты за 30-40 минут до еды курсом не более 2-3 недель. Не следует сочетать их с антибиотиками и бактериофагами (за исключением энтерола).

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие средства, противорвотная терапия назначается при нечастой, но упорной рвоте (центрального генеза) в более позднюю фазу болезни: церукал, мотилиум, пипольфен, 0,25% раствор новокаина).

Применение антидиарейных препаратов, особенно опиатной группы (лоперамид (иммодиум)), при ОДЗ противопоказаны.