Показатели крови в различные возрастные периоды

Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа Er, содержания Hb, количества L. Если до 6 мес в/у развития в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про- и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Красная кровь. Сразу после рождения у ребенка в крови отмечается повышенное содержание Hb и числа Er.

К рождению HbF составляет 60-80% (обладает большим сродством к О₂)

HbA – 20-40%.

ЦП=0,85-1,1.

В 1-е сутки Hb–180-240г/л и Er–6-8*10^12/л

Со 2-го дня показатели Hb и Er снижаются, и в возрасте 9-15 дней в среднем составляют 188 г/л (134-198 г/л) и 5,4110^12/л соответственно. Максимальное снижение Hb отмечается к 10 дню, Er – к 5-7.

В 1 мес жизни Hb 107-171 г/л, Er 3,3-5,310^12/л

Содержание Rt повышено в течение 1-х суток после рождения (5-6%), затем постепенно снижается и к 5-7 дню достигает минимальных значений. После года количество Rt =1%. Все это свидетельствует об интенсивном эритропоэзе. Транзиторный ретикулоцитоз бывает так же в 5-6 мес, что объясняется низким содержанием меди и железа в рационе питания до введения прикормов.

После рождения гипоксия сменяется гипероксией, что приводит к снижению выработки эритропоэтина, подавляется эритропоэз+укороченная жизнь Er (12 дней,)+склонность Er, содержащих HbF, к гемолизу. В результате этого после периода новорожденности число Er и Hb продолжает снижаться, причем в большей степени уменьшается количество Hb. Минимальных значений эти показатели достигают к 2-4 мес (Hb до 116-90 г/л, Er до3,0*10^12/л) – “физиологическая анемия”, отмечается тенденция к гипохромии, уменьшение гемоглобинизации Er.

Физиологическое анемическое состояние обусловлено:

• переходом от HbF к HbА, с последующим гемолизом Er

• незрелостью эритроцитарного ростка костного мозга

• недостатком эритропоэтинов и слабой чувствительностью к ним клеток-предшественников

• истощением запасов Fe, интенсивным распадом Er, содержащих HbF.

Продолжительность жизни Er здорового взрослого человека составляет 120 дней.

Минимальная осмотическая резистентность Er снижена.

Затем в связи с повышением выработки эритропоэтина сначало числи Rt, а затем Er и Hb начинает воостанавливаться. К середине 1-го года жизни число Er превышает 410 ^12/л, а Hb – 110-120 г/л. В последующем в течение 1-го года жизни эти показатели не изменяются и мало отличаются от их уровня у взрослых.

Анемия в первые недели жизни диагностируется при уровне Hb <145 г/л Er < 4,510 ^12/л, гематокрита (Ht) < 0,4; на 3-4 нед жизни – при уровне Hb <120 г/л Er < 4,010 ^12/л

Показатели крастной крови у новорожденных характеризуются не только количественно, но и качественно. Отмечается анизоцитоз (5-7 дн.), макроцитоз, полихромазия, снижение осмотической резистентности Er, большее содержание в них Hb, много молодых форменных элементов, ядросодержащие Er (активный гемопоэз).

Белая кровь: Число L в первые часы жизни колеблется в широких пределах – от10 до 3010^9/л. В течение 1-го, иногда 2-го дня жизни их число несколько увеличивается, а затем снижается, составляя в среднем 1110 ^9/л. В последующие годы снижение L продолжается и в норме составляет 6,7 – 8,910 ^9/л.

С возрастом существенно изменяется L-формула. После рождения нейтрофилы (Н)=60-70%, Л–25-30% т.е луйкоцитарная формула (L-формула) сдвинута влево (до п/я, мегамиелоцитов, юных).Начиная со 2-го дня жизни снижается содержание Н и увеличивается число Л. В 5-6 дней их содержание выравнивается, составляя 40-44% (1-ый перекрест). У недоношенных несколько раньше (на 3-й день). Минимальное содержание с/я Н и максимальное число Л определяется в 5-6 мес (у недоношенных в 1-2 мес). После года число Н нарастает, а Л снижается и в возрасте 4-5 лет их содержание вновь выравнивается (2-ой перекрест). С 5 до 12 лет Н каждый год увеличиваются на 2%. В 14-15 лет содержание этих элементов такое же как у взрослых. Продолжительность жизни L в среднем составляет около 2-х недель.

Содержание моноцитов (М) у доношенных новорожденных сразу после рождения относительно низкое, в последующие 2 нед их число увеличивается (в среднем до 10,5%), а затем несколько снижается и в течение 1-го года жизни составляет 7-8%, а в последующие годы 6%.

Содержание Э в период новорожденности относительно выше, чем в последующие годы.

Содержание Б и Tr существенно не меняется во все возрастные периоды. Продолжительность жизни Tr составляет 8-11 дней. Колебания Tr – 150-40010 ^9/л (средняя величина – 200-30010 ^9/л). преобладают гигантские формы Tr.

Физиологические процессы гибели всех форменных элементов происходят в селезенке. СОЭ – 2-8 мм/ч

Особенности системы свертывания

Система свертывания крови – физиологическая система, поддерживающая кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов.

Процесс гомеостаза обеспечивается 3-мя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным.

Сосудистое звено гомеостаза в основном заканчивает свое развитие к рождению. Однако, наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а так же снижение сократительной функции прекапилляров, что поддерживает высокий уровень обмена в-в, свойственный детям первых дней жизни. К концу периода новорожденности сосудистое звено гомеостаза=взрослым.

Плазменное звено гомеостаза :

• проакцеллирин (V фактор), антигемофильный глобулин А (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XIII) к рождению ребенка=взрослому

• витамин К-зависимый фактор, протромбин (II), проконвертин (VII), антигемофильный глобулин В (IX), фактор Стюарта-Пауэра (X) и факторы контакта (XI и XII) в первые часы жизни относительно низкие, особенно на 3 сут жизни. Зтем их активность возрастает, что объясняется, как достаточным поступлением витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции печени.

Тромбоцитарное звено гомеостаза: снижена функциональная активность (способность к агрегации) Tr, хотя их количество=взрослым.

Активность противосвертывающей системы изучена недостаточно. Известно, что у новорожденных имеется высокий уровень гепарина в течение первых 10 дней.

Фибринолитическая активность сразу после рождения увеличена и в течение нескольких дней снижается до уровня взрослого.

Снижен уровень плазминогена = взрослым к 3-6 мес.

Низкая активность факторов свертывания предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть при повреждении тканей во время родов.

К концу 1-го года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем =взрослым. Большие колебания отмечаются в пре- и пубертантный периодах.

Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим анализаторами.

WBC – количество лейкоцитов; в норме 5,5 – 11,2х 10 9/л

RBC – количество эритроцитов, в норме 4,0 – 4,8х10 12/л

Hb – гемоглобин, в норме 110 – 145 г/л

Ht – гематокрит, в норме 35 47%

MCV- средний объем эритроцитов в кубических микрометрах или фемтолитрах, в норме 75 -100 фл/л. Менее 80 фл/л расценивается как микроцитоз, более 95 фл/л – макроцитоз (фл=10^–5/л)

MСH – средний уровень гемоглобина в эритроците в пикограммах, в норме 27 – 31 пг. Этот показатель надежнее, чем расче ЦП.

MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах в процентах, в норме 32 – 36%. Снижение MCHC менее 31% отражает абсолютную гипохромию.

RDW – показатель распространения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза) в процентах, в норме 12 – 15%

PLT – количество тромбоцитов, в норме 208 – 360 10 9/л

MPV – средний объем тромбоцитов, в норме 7,4 – 10,4 фл/л

PCT – тромбокрит, в норме 0,15 – 0,4%

PDV – ширина распределения тромбоцитов по объему, в норме 10 – 20%

LYM – лимфоциты, в норме 29 - 61%

MON - моноциты, в норме 3 - 9%

GRA – гранулоциты, в норме 28 - 60

EOS – эозинофилы, в норме 1 – 6%

BAS – базофилы, в норме 0 – 2%

ALY – атипичные лимфоциты, в норме нет

LIC – большие незрелые клетки, в норме нет

Особенности иммунитета у детей

Иммунитет (И-т) – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки чужеродной информации (статуса), приводит к ослаблению противоинфекционной резистентности, снижению противоопухолевой защиты, увеличению риска аутоимунных расстройств и заболеваний.

Функция иммунологической защиты обеспечивается как неспецифическими факторами резистентности.ю так и специфическими иммунологическими реакциями клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) типов в комплексе с фагоцитароной системой.

Неспецифический иммунитет (филогенетически более древний) включает в себя наличие анатомических барьеров для проникновения инфекции – кожа, слизистые оболочки, тканевые и циркулирующие макрофаги, циркулирующие в крови фагоцитирующие клетки, металлосвязывающие белки сыворотки крови, лизоцим, пропердин, интерферон, с-реактивный белок и другие «реагенты острой фазы».

Лизоцим (Л) (муромидаза) – фермент, разрушающий мукополисахарид бактериальных оболочек, особенно грамм-(+) микробов. Содержится в слезах, слюне, крови, слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника и в различных тканях организма. Наиболее богаты лизоцимом L и слезы, менее – слюна, плазма крови. Играет важную роль в местном И. Содержание Л у новорожденных >, чем у взрослых, однако, быстро истощается.

Пропердин (П) является одним из важнейших факторов, обеспечивающих устойчивость организма. Принимает участие в альтернативном пути активации комплементароной реакции. Содержание П в момент рождения низкое, быстро нарастает в течение 1 нед и держится на высоком уровне на протяжение всего детства.

Интерфероны (И) обеспечивают неспецифическую защиту. Различают И, И и И. И продуцируется В-Л и состоит более чем из 20 белков. И (фибробластный) образует белковые структуры, сходные с И. И (иммунный интерферон) продуцируется в О- и Т-лимфоидных клетках.

И – подавляют размножение инфекционных и онкогенных вирусов

• обладают видовой специфичностью и низкой антигенной активностью

• их образование идет параллельно с проникновением вируса и началом лихорадочной реакции

• их продуцируют клетки, первично-поражаемые вирусами

• наиболее интенсивно продуцируются L

• проявляют свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса (блокируют образование ДНК, необходимых для репликации вируса)

• оказывают действие на внутриклеточных паразитов (трахома, малярийных плазмодий, токсоплазма, микоплазма и риккетсии)

• обладают антитоксинным действием по отношению к экзо- и эндотоксинам

• низкие дозы И способствуют антителообразованию, а так же в какой-то степени активации клеточного звена И-та

• усиливают фагоцитоз

• модифицируют реакции специфического И-та.

Способность к образованию И сразу после рождения высокая, затем снижается у детей 1-го года жизни, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 12-18 годам.

Система комплемента (СК) – сложная система белков сыворотки крови, включает 9 компонентов и 3 ингибитора, состоит из 2-х параллельных систем: классической и альтернативной (подсистема пропердина). Первая активируется С-реактивным белком и трипсин-подобными ферментами (ее участники обозначаются как «компоненты» системы буквой «С»), вторая – эндотоксинами и грибковыми антигенами (ее участники называются «факторами»).

Активированные компоненты СК усиливают фагоцитоз и лизис бактериальных клеток. В результате активации всей СК проявляется его цитолитическое действие. СК обладает защитной функцией, но может способствовать повреждению собственных тканей организма (при гломерулонефрите, СКВ, миокардите и др.).

Компоненты С2 и С4 синтезируются макрофагами, С3 и С4 – в печени, легких и в перитонеальных клетках, С1 и С5 – в кишечнике, С-ингибитор – в печени.

СК формируется между 8-й и 15-й нед гестации, но к моменту рождения уровень и активность в = ½ от уровня матери. В первую нед жизни уровень СК быстро нарастает, и в возрасте 1 мес = уровню взрослых.

Фагоцитоз (Ф) – наиболее древняя защитная реакция организма. Является ранним защитным механизмом плода. Система неспецифического иммунитета представлена циркулирующими фагоцитами (полиморфно-ядерные L, М, Э), а также фиксированными в тканях фагоцитами (макрофаги, клетки селезенки, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки) печени, альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических желез, клетки микроглии мозга). Различают микрофаги (Н) и макрофаги (М и мононуклеары).

Клетки этой системы появляются между 6-й и 12-й нед гестации.

Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но завершенная фаза Ф еще не совершенна и формируется через 2-6 мес (незавершенный Ф), т.к уровень неферментных катионных белков (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза и др.), участвующих в завершающей стадии Ф низкое. Уровень Ф, начиная с 1-го мес жизни и на протяжении жизни составляет 40%. Пневмококк Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae не подвергаются Ф  более высокая заболеваемость пневмониями у детей раннего возраста. Стафилококк и гонококк даже сохраняют способность размножаться в протолазме фагоцитов.

Специфический иммунитет. Способность к продукции а/т собственными клетками В-системы у плода начинается с 11-12 нед гестации . В целом в/у синтез Ig ограничен и усиливается лишь при ВУИ. Различают 5 классов Ig (А, М, G, E, D)

IgG (70-75%) синтезируются с 5-го мес в/у развития

• в их состав входят а/т, играющие ведущую роль в защите от многих вирусов (корь, оспа, бешенство) и бактерий преимущественно грамм (+), а так же от столбняк, малярия, антирезусные гемолизины, антитоксины (дифтирийный, стафилококковый)

• обладают вируснейтрализующим действием

• способны проходить через плаценту, начиная с 12-й нед гестации, эта способность нарастает с увеличением ее сроков

• возможен обратный переход IgG от плода к матери

• перекрест собственных и материнских IgG отмечается в 5-6 мес жизни (в течение первых 4-6 мес материнские IgG разрушаются и начинается синтез собственных)

• материнские IgG полностью исчезают к 1 году

• не всасываются через слизистую кишечника

• синтез медленный, уровня взрослого достигает к 5-6 годам

IgM (10%) защищают организм от инфекций. В его состав входят а/т против грамм (–) бактерий (шигелла, брюшной тиф), вирусов, а так же гемолизины системы АВО, ревматоидный фактор, противоорганные а/т

• обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать СК по классическому пути

• в организме плода синтезируются первыми с 3-х мес в/у развития

• попадают в кровь ребенка только при повышенной проницаемости плаценты при гинекологических заболеваниях матери (эндомнтит)

• синтезируются В-Л

• уровня взрослого достигают к 4-5 годам

IgA (20%) образуется лимфоидными клетками слизистой оболочуи ЖКТ и дыхательной системы

• начинают синтезироваться с 7 мес в/у развития

• сыворотчные IgA участвуют в активации СК, в лизисе бактерий и клеток (Er)

• сывороточный IgA является источником для синтеза секреторного

• секркторный IgA до 1 мес практически отсутствует, следы появляются с 1-ой нед жизни

• секркторный IgA образуется лимфоидными клетками слизистой оболочки ЖКТ и дыхательной системы  участвуют в системе местного иммунитта

• низкое содержание в секретах толстого и тонкого кишечника на первом году жизни  легкаяя восприимчмвость к ОКИ

• являются первой линией защиты от инфекций

• в секретах слизистой носа на 1-ом мес жизни отсутсвует и очень медленно нарастает до 2 лет  частые ОРВИ

• обладают антисорбционным действием

• поступает с молоком матери

• уровня взрослого достигает к 10-12 годам

• много в молозиве, что компенсирует незрелость местного иммунитета кишечника

IgD (0,001 г/л) об их функции известно мало, обнаруживается в ткани миндалин, аденоидов  отвечает за местный иммунитет

• обладает антивирусной активностью

• активирует СК по альтернативному типу

• сроки в/у синтеза изучены недостаточно

• нарастает после 6 нед жизни

• уровня взрослого достигает к 5-10 годам

IgE (реагины) уровень низкий (в сыворотке крови имеет концентрацию 0,0033г/л), однако в пуповинной крови обнаруживается много Л, несущих IgE

• с 11 нед в/у развития синтезируется в печени и легких, а с 21 нед – в селезенке

• с IgE связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа

• активируют макрофаги и Э, что может усиливать фагоцитоз или активность макрофагов (Н)

• с возрастом увеличивается концентрация IgE, что отражает увеличение после 1 года уровня заболеваемости аллергическими заболеваниями.

Иммунодефицитные состояния (ИДС)– нарушение нормального иммунного статуса, которое обусловлено дефицитом одного или мескольких механизмов иммунного ответа.

Недостаточность им-та может быть наследственной (или первичной) (т.е. генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением созревания им-та, чаще гуморального звена) и приобретенной (или вторичной) (вследствие, например, длительного применения лекаоственных препаратов, особенно циостатиков).

Так же можно выделить клеточный, гуморальный, комплементарный иммунодефицит и несостоятельность фагоцитарной функции.

1) Для первичных ИДС по В-клеточной системы характерно:

• повторные и тяжелые гнойные заболевания, вызываемые стрептококками, пневмококками и гемофильной палочкой;

• относительно редки грибковые и вирусные поражения (кроме энтеровирусов и поиомиелита);

• наличие в анамнезе отитов, синуситов, повторных пневмоний, гнойных коньюктивитов;

• диарейные болезни и рассторойства, связанные с лямблиозом;

• умеренное отставание в росте;

2) Для первичных ИДС Т-клеточной системы характерно:

• повторные тяжелые инфекции, вызываемые вирусами, грибковые осложнения и заболевания, инвазии простейшими, упорные гельминтозы;

• тяжелые осложнения на иммунизацию живыми вирусными вакцинами или вакциной BCG;

• частые диарейные расстройства;

• истощение, отставание в росте и развитии;

• концентрация опухолевых заболеваний в семье.

• Для первичных фагоцитарных расстройств характерно:

• повторные кожные инфекции и грибковые поражения кожи. Наиболее вероятные возбудители: стафилококк, псевдомонас, кишечная палочка, из грибов – аспергиллиум;

• абсцессы п/к клетчатки, легких;

• гнойные артриты и остеомиелиты.

3. Для недостаточности комплементарного характера характерно:

• повторные бактериальные инфекции, вызванные пиогенными возюудителями типа пневмококка или гемофильная палочка;

• необычная чувствительность и частота гонококковой и менингококковой инфекций;

• повторные тяжелые заболевания дыхательных путей и кожи;

• концентрация в семье случаев СКВ, ревматоидного артрита или гломерулонефритов.

Примеры первичной недостаточности клеточного им-та (Т-Л):

1. Синдром Di Georga (гипоплазия вилочковой железы) – аномалия развития, при которой имеется гипоплазия тимуса, паращитовидных желез и множество других пороков развития, включая ВПС. Сочетается с гипокальциемией. Обычно не наследуется. Возникает как результат эмбриопатии с поражением III и IV парафарингеальных жаберных карманов.

Клинически проявляется сразу после рождения тетание, пороками развития лица («рыбообразный рот», расщелина губы и неба, низко посаженные уши, выемка ушной раковины, гипертелоризм, микрогнатия, антимонголоидный разрез глаз), ССС, катарактой, рецидивирующими инфекциями легких и кишечника.

Параклиника: гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкое кол-во Т-клеток, нормальное или высокое содержание В-Л и Ig.

У выживших детей (возможно спонтанное выздоровление) кол-во Т-клеток к 5 годам восстанавливается.

Прогноз зависит от своевременности диагностики, возможности корригировать ВПС и дефект Т-систмы (трансплацентация тимуса).

2. Дефицит пурин-нуклеозид-фосфорилазы. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу, мутация определена на 14-й хромосоме. У гомозигот ведет к накоплению большого кол-ва гуанозинтрифосфата, ингибирующего рибонуклотидредуктазу, а сл-но и синтез ДНК. Проявляется в возрасте от 6 мес до 7 лет (в первые годы жизни).

Клиника: отставание в развитии, явления спастического пареза и паралича, анемия (мегалобластическая, аутоиммунная или гипопластическая), повторяющиеся ДНК-вирусные инфекции (герпес, CMV), отит, диарея, склонность к судорогам, атаксия.

Параклиника: лимфоцитопения, низкий уровень мочевой к-ты в крови и моче, низкое кол-во Т-клеток при нормальном уровне В-Л и Ig.

3. Синдром коротконогих карликов.

4. Хронический слизисто-кожный кандидоз.

Примеры первичной недостаточности гуморального им-та (В-Л):

1. Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), сцепленная Х-хромосомой

2. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинеми

3. Синдром Блума наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется карликовым ростом, фотосенсибилизацией, аномалиями хромосом и высокой частотой злокачественных новообразований.

4. Транзиторная гипоглобулинемия

5. Селективный дефицит IgA

6. Дефицит секреторного компонента IgA

7. Селективный дефицит IgM

8. Гипогаммаглобулинемия с повышением уровня IgG

9. Селективный дефицит IgG

10. Дисгаммаглобулинемия

Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного им-та.

1. Синдром Вискотта-Олдрича наследуется по рецессивному тип, сцепленному с Х-хромосомой и характеризуется триадой симптомов: рецидивирующие гнойные инфекции (отиты, поражения кожи, легких), геморрагический синдром (пурпура, мелена, носовые кровотечения) вследствие тромбоцитопении и экзема.

2. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр) Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется м-у 1-м и 3-м годами жизни: прогрессирующая мозжечковая атаксия, сочетающаяся с усиливающимся расширением лимфатических сосудов на ограниченных участках (телеангиэктазии), начиная сосудов коньюктивы, далее на слизистой оболочке рта и к 5 годам на коже.

Причины, приводящие к вторичным иммунодефицитам:

Врусные инфекции:

• корь

• вирус герпеса человека

• вирус Эпштейна-Барр

• CMV

• ВИЧ-инфекция

Обменные заболевания:

• сахарный диабет

• недостаточность питания

• уремия

• серповидно-клеточная анемия

• недостаточность цинка

• множественная кокарбоксилазная недостаточность

• ожоги

Состояния с выраженной потерей белка:

• нефротический синдром

• энтеропатия с потерей белка

Другие состояния:

• маловесность и/или недоношенность

• лечение иммунодепрессивными препаратами

• злокачественные неопластические заболевания (OLL, ЛГМ, раковые новообразования вне лимфоидной системы)

• состояния после спленэктомии

• периодонтит

• повторные переливания крови

• нейтропении любой природы

• пересадка костного мозга

• СКВ

• Саркоидоз