5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

1. Основные этапы кроветворения;

2. Нарисуйте схему кроветворения;

3. Показатели красной крови в различные возрастные периоды;

4. Показатели белой крови в различные возрастные периоды;

5. Понятие о лейкоцитрной формуле;

6. Изобразите схематически и объясните перекрест лейкоцитарной формулы;

7. Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим анализаторами;

8. Особенности системы свертывания у детей;

9. Понятие об иммунитете, его классификация;

10. Иммунодефитные состояния;

6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп.- М., 2007. – 1008с.

2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.

3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008. 464с.

4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540с..

Дополнительная:

1. «Исследование системы крови в клинической практике» под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова, М., 1998 г.

2. «Детская гематология» М. Уиллоубу. Медицина. М., 1981 г.

7. Аннотация по теме занятия

Кроветворение в период внутриутробного развития

Эмбриональное кроветворение начинается очень рано: к концу 2 – началу 3 недели гестации, проходит с различной интенсивностью, со сменой преимущественной локализации кроветворения в различные гестационные сроки. Его характерными особенностями можно считать следующее:

• последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элиментов крови,-желточный мешок, печень, селезенка, тимус, л/у и, наконец, костный мозг;

• изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.

В период в/утробного развития топографически можно выделить 4 этапа гемопоэза:

1. мезобластический (внеэмбриональный)

2. печеночный (экстрамедулярный)

3. селезеночный (экстрамедулярный)

4. костномозговой

Мезобластический этап. Тип кроветворения – мегалобластический. Кроветворения возникает в желточном мешке, стебле хориона к концу 2-й началу – 3-й недели гестации. Из периферических клеток желточного мешка образуются сосуды, а из центральных – гемопоэтические клетки, которые имеют овальную форму, крупные размеры (до 30 мкм), базофильную цитоплазму, ядро с ядрышками. Их называют примитивными эритробластами (внешне похожи на мегалобласты). В этих клетках постепенно накапливается Hb. С 6-й недели гестации в крови эмбриона встречаются клетки без ядер – мегалоциты. В этот период происходит преимущественно эритропоэз, но уже можно обнаружить клетки-предшественницы всех гемопоэтических ростков, включая полипептонные стволовые клетки (отличаются повышенной способностью к самовоспроизведению). Т.о. в желточном мешке имеются клетки, способные дифференцироваться в различных гемопоэтических направлениях и именно из него клетки-предшественницы гемопоэза мигрируют в др. органы.

Начиная с 8-й недели гестации кроветворные островки в желточном мешке начинают регрессировать, и к 12-15-й недели из крови исчезают мегалобласты.

Печеночный этап (6-27 нед) гемопоэза возникает с 5-й недели гестации, и в период 3 – 6 мес. (пик в 12-20 нед.) гестации печень является главным гемопоэтическим органом и местм образования эритропоэтина (ЭП). Тип кроветворения – макро-нормобластический.

ЭП – гуморальный регулятор кроветворения (эритропоэа). Основным, но не единственным местом выработки являются почки. Основными продуцентами внепочечного ЭП являются макрофаги-моноциты. Вероятно, в неактивном состоянии он поступает в плазму, где под влиянием специфического фермента – эритрогенина – превращается в активный ЭП. Основным регулятором выработки ЭП является содержание О₂ в крови, вернее его доступность для тканей. Метаболизм ЭП медленный. Около 10 % ЭП выделяется из организма с мочой.

Первоначально в печени происходит интенсивный эритропэз – к 9-10-й нед гестации до 93,4% ядерных клеток составляют примитивные эритробласты (первичные), которые постепенно замещаются вторичными эритробластами, и к 32-й нед эритроидные клетки составляют 40%.

В сроки 6-7 нед гестации в эмбриональной печени обнаруживаются эозинофилы (Э), базофилы (Б), моноциты (М), макрофаги и мегакариоциты. К 8-9-12 нед. мегалобласты исчезают из печени и кроветворение приобретает характер макро-нормобластический.

Лецкопоэз. Начиная с 8-9 нед обнаруживаются лимфоциты (Л) (0,14%), увеличиваясь к 22-27 нед до 10%. При 8-недельной гестации до 90% Л относятся к пре-В-клеткам, определяются В-Л, несущие поверхностные Ig M, в 11,5 нед появляются клетки, на поверхности которых определяются Ig G и Ig A.

Начиная с 18-20-й нед гестации гемопоэтическая активность печени постепенно снижается и к моменту рождения прекращается.

Селезеночный этап начинается с 12-й нед гестации. Первоначально определяются грануло-, эритро- и мегакариоцитопоэз (частично). С 15-й нед появляются В-Л.

В возрасте 19-25 нед гестации 85% клеток селезенки лимфоидной природы. Появляются Л с внутриклточным содержанием Ig M и Ig G. Интенсивный лимфопоэз продолжается в селезенке в течение всей жизни человека.

Гемопоэз в селезенке достигает своего максимума к 4-му месяцу гестации, затем идет на убыль и прекращается в возрасте 6,5 мес. в/утробного развития.

Снижение экстрамедулярного гемопоэза совпадает с появлением первых признаков костномозгового кроветворения.

У взрослого человека селезенка:

• плацдарм иммуногенеза, отвечающего за гуморальное, В-клеточное звено иммунитета, здесь в т.ч. вырабатываются IgG и M, антитела, аутоантитела.

• принимает участие в регуляции созревания и выхода из костного мозга клеток эритро- и гранулопоэза, тромбоцитов и лимфацитов.

• является органом кроверазрушения (в ретикулоэндотелии пульпы и синусов происходит разрушение стареющих эритроцитов (Er) и тромбоцитоа (Tr))

• учавствует в межуточном обмене железа (Fe), орган депонирования Fe.

• важное депо крови (вмещает 20% циркулирующей крови).

• гуморальным путем влияет на процесс обезъядривания Er; после спленэктомии появляются Er с тельцами Жолли.

Костномозговое кроветворение начинается с 3-го мес гестации и достигает максимума к 30 нед. с 20 нед.он является основным органом кроветворения и остается им до конца жизни человека. Тип кроветворения – макро-нормобластический.

В последние 10 нед в/утробного развития объем мозга существенно не изменяется.. Первоначально костный мозг возникает в телах позвонков длиной 95 мм. В 11-14 нед гестации в подвздошной кости определяются незрелые гемопоэтические клетки и эритроциты; через 23-27 нед выявляются элименты всех 3-х ростков кроветворения на всех стадиях развития.

В возрасте 13-14 нед в/утробного развития появляются первые очаги кроветворения в диафизах плечевой и бедренной кости. По мере роста скелета роль костномозгового кроветворения возрастает, через 30 нед костный мозг представлен всеми гемопоэтическими клетками, он становится главным источником образования клеток крови.

В пренатальный период весь костный мозг является крастным, т.е. гемопоэтическим. С 32-недельного возраста все промежутки костной ткани (т.е. все полости плоскихи трубчатых костей) заполнены гемопоэтической тканью, т.е объем костного мозга равен объему гемопоэтических клеток. К моменту рождения ребенка кроветворение практически полностью представленно костным мозгом. У новорожденного ребенка костный мозг составляет в среднем 1,4% от массы ребенка (у взрослого – 4,6%)

Начиная с первого года жизни в диафизах длинных трубчатых костей появляются жировые клетки (липолизация костного мозга), которые постепенно увеличиваются и в 12-14 лет красный костный.мозг исчезает из диафизов, а к 20-25 годам – из эпифизов трубчатых костей, и в 16-18 лет крастный костный мозг сохраняется только в телах позвонков, ребрах, грудине, костях таза, черепа. Наиболее активные участки кроветворения определяются в костях с большим содержанием губчатого вещества.

Жировое перерождение костного мозга продолжается в течение всей жизни, но не должно превышать 50-75%. Если оно составляет больше 75%, речь идет о патологическом гипопластическом состоянии кроветворения. % жирового перерождения костного мозга уточняется путем проведения трепанобиопсии. Клетки крови в костном мозге образуются вне сосудов (экстраваскулярно), достигнув зрелости поступают в общий поток крови через стенку эндотелиальных синусов.

В костном мозге происходят процессы лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. В костном мозге существуют эритроидный, гранулоцитарно-моноцитарный и мегакариоцитарный ростки кроветворения, производящие соответствующие клетки.

Миелограмма

Пунктируют грудину, подвздошную кость ближе к позвоночнику, у новорожденных – пяточную кость. Делают 5 мазков

Бласты – 0-5%

Всего клеток нейтрофильного ряда – 36-66%

Всего клеток эозинофильного ряда – 0,5-12,6%

Всего клеток базофильного ряда – 0-1,8%

Лимфоциты – 11,8-33,4%

Моноциты – 0-7,8%

Всего клеток эритроидного ряда – 10-26%

Ядерные миелокариоциты – 60-40010⁹/л

Мегакариоциты – 40-20010⁹/л

С возрастом изменяется соотношение: Л больше, чем клеток эритроидного ряда;

Лецкозритробластическое соотношение – 3-4:1

Индекс созревания эритробластов – 0,8-0,9

Индекс созревания L – 0,6-0,9

Развитие лимфоидной ткани вилочковой железы происходит на 6-7-й нед гестации. Первые л/у появляются на 10-й нед, а лимфоидный аппарат кишечника – на 14-16-й нед. Первоначально в л/у определяется миелопоэз, который вскоре сменяется лимфоцитопоэзом. К моменту рождения у ребенка определяется 220 л/у. Однако окончательное формирование синусов и стромы л/у происходит в постнатальном периоде.

В примитивных эритрокариоцитах на ранних этапах онтогенеза обнаруживается Hb. У эмбриона до 5-6 нед гестации преобладает HbP (примитивный), который доминирует до 12 нед. Затем он быстро сменяется на HbF (фетальный) и после 12 нед гестации является основным. HbA (взрослого) начинает синтезироваться с 3-й нед гестации, возрастает медленно, и к моменту рождения не превышает 10-15%.