2.9. Физическая реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения

В этот период проводится комплексная реабилитация, включая медикаментозное лечение, применение физических факторов нейротропного воздействия (электросон, гальванический воротник, электрофорез лекарственных средств – преимущественно В-блокаторов). Однако, ведущее место занимает тренирующие методы – различные виды кинезитерапии: лечебная гимнастика, массаж, ходьба, бег трусцой, хождение по лестнице, езда на велосипеде, работа на велотренажерах и т.д.

Основной задачей двигательной терапии является дальнейшая адаптация организма к физическим нагрузкам бытового и производственного характера, повышением функционального состояния ССС и НС, воздействие на психо-эмоциональную сферу оперированных.

Лечебная гимнастика.

Кинезитерапия начинают с гимнастики. Применяют общеразвивающие и специальные упражнения. Широко используют упражнения на координацию, равновесие, расслабление, со статическим усилием, напряжением, противодействием.

В число специальных физических нагрузок входят: повороты, наклоны, вращения, ходьба в различном темпе, ходьба по кругу, танцевальные движения.

Обычно занятия лечебной гимнастикой начинают в И.П. сидя. Последовательно включают дыхательные упражнения различного характера и упражнения для верхних и нижних конечностей с полным объёмом движений в суставах. Затем комплексы ЛГ постепенно усложняются. Применяют упражнения для конечностей, туловища, шеи, в том числе повороты, вращения, наклоны выполняются в И.П. стоя. Возможно использование упражнений на координацию, равновесие с широкой площадью опоры.

После этого рекомендуется обычная ходьба и её разновидности.

Занятия ЛГ заканчивают в И.П. сидя. Применяют дыхательные упражнения в сочетании с гимнастическими и на расслабление.

Работа на тренажерах

Методика тренировки на велотренажерах состоит из 3 периодов:

1. Первые 5-10 минут – вводный (подготовительный) – прокручивание педалей в медленном темпе, без нагрузки.

2. Тренировочный (20-30 минут)

3. Заключительный – 5-10 минут – как первый период.

Проводить занятии следует не менее 3 раз в неделю, нагрузка – 50-60 % от установленной при выписке из стационара. Время работы увеличивается постепенно - первая неделя-30 минут, 2я – 40, 3я - 50. В таком режиме 12 недель, через 3 месяца после операции постепенно уве5личивается мощность нагрузки, но не более 85% от субмаксимальной ( и не более30 минут).

Радоновые ванны назначают при сопутствующей гипертонии, повышенной возбудимости, кардиалгии, гиперхолистеринемии.

Лечебный эффект за счёт регуляции гиподинамических механизмов – уменьшение периферического сопротивления току крови.

Противопоказания: стенокардия III - IV функционального класса, нестабильная стенокардия, нарушение сердечного ритма.

Скипидарные ванны оказывают резкое раздражающее воздействие на покровы кожи, расширяя сосуды кожи, уменьшают периферическое сопротивление за счёт улучшения микроциркуляции, облегчают венозный возврат. Все это способствует сократительной способности сердца, силы и подвижности нервных процессов.

Показания для реабилитации больных ИБС I, II функционального класса без нарушения ритма и при отсутствии нестабильной стенокардии.

Бальнеотерапия. Среди физиотерапевтических процедур на этом этапе физической реабилитации широкое применение находит бальнеотерапия.

Назначают преимущественно углекислые ванны. Они улучшают центральную и периферическую гемодинамику, оказывают влияние на механизмы сердечно-сосудистой системы. Назначают в основном при ИБС I и II функционального класса.

Трудовая реабилитация

Цель трудовой реабилитации состоит в максимально возможном восстановлении трудовой деятельности кардиологического больного. Поэтому проблема трудовой реабилитации лиц, оперированных на сосудах сердца имеет не только большое медицинское, но и социально-экономическое значение.

Трудовая деятельность соответствующая функциональным резервам сердца, является важнейшим фактором восстановления физического и психического здоровья.

Недостаточная трудовая и физическая активность отрицательно сказывается не только на социально-экономическом положении пациента, но и оказывает отрицательное влияние на результаты послеоперационного лечения и функциональный исход заболевания.

Комитет экспертов ВОЗ так определяет основные задачи трудовой реабилитации больных, оперированных на сердце: вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни; если это возможно, вернуть его к прежней работе; подготовить больного к другой работе с полным рабочим днем, соответствующей его работоспособности; если это невозможно, подготовить к работе с неполным рабочим днем, соответствующей его работоспособности, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, к неоплачиваемой работе.

Выполнение этих задач требует от реабилитолога знаний в разработке методики трудотерапии, в оценке функциональных и коронарных резервов больного, практического опыта в проведении реабилитационных мероприятий, а также умения координировать работу с органами социального обеспечения и врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭК).

Учитывая той факт, что лица, оперированные по поводу коронарного атеросклероза, в большинстве своем заболели сравнительно недавно, имеют квалификацию и определенную специальность, основная задача трудовой реабилитации состоит в восстановлении нарушенных функций, временно утраченной или сниженной работоспособности. Трудовая реабилитация этих больных начинается с оценки функционального класса ИБС, а также соответствия физических и психических возможностей профессиональным требованиям, создания условий возвращения к труду в полном или ограниченном объеме.

При определении возможности возвращения к определенному виду трудовой деятельности (Н.М. Амосов, Я.А. Бендент, 1983, 1990) предлагают учитывать следующие 4 фактора: умение, усилие, условия работы, ответственность.

Умение - для лиц, оперированных на сосудах сердца не представляет особой проблемы, все они, как правило, имеют профессию, в отличии от больных с пороками сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении и переобучении.

Усилие – имеет значение при определении толерантности и адекватности физических нагрузок с учетом объема выполненной работы, расхода энергии, увеличения ЧСС и потребления кислорода, т.е. функционального класса ИБС.

Условия работы, включающие в себя смежность рабочего дня, температуру, влажность окружающей среды, зоны проживания, климатические условия и ряд других факторов, во многом определяющих физическую работоспособность больного.

Ответственность работы – один из важнейших факторов, накладывающий психоэмоциональный фактор на трудовую деятельность и требующий мобилизации не только физических, но и психологических возможностей при выполнении определенных трудовых процессов.

Следовательно, при ограниченной или длительной нетрудоспособности до операции, включение в трудовую деятельность после эффективной реваскуляризации миокарда должно проводится постепенно с учетом утраты больным профессионального стереотипа, характером и условиями трудовой деятельности, необходимости дополнительного напряжения функциональных систем организма и адаптации к трудовой деятельности в новых условиях жизнеобеспечения.

Если до операции пациент был временно не трудоспособным, то при положительном эффекте хирургического вмешательства, не осложненном послеоперационном периоде рекомендуется предоставить больному возможность закончить процесс реабилитации в амбулаторных условиях путем продления сроков временной нетрудоспособности и назначения адекватных реабилитационных мероприятий.

Под адекватной реабилитацией таких больных следует понимать комплекс мероприятий с использованием в оптимальных дозах нитратов пролангированного действия В-адреноблокаторов, ретардных форм антагонистов кальция в различных комбинациях и их сочетание с различными методами физической реабилитации, где ведущее место занимает кинезитерапия.

Выбор средств и методов кинезитерапии и оценка трудоспособности должна базироваться не только на общеклинических исследованиях, но и с помощью нагрузочных тестов, позволяющих определить функциональный класс послеоперационной стенокардии. На основании этого подбирать такие виды мышечной деятельности, при которых энергетические затраты соответствуют функциональным и энергетическим возможностям пациента.

Определение трудовых возможностей, средств и методов двигательной терапии - это один из важнейших этапов восстановительного лечения, способствующий адекватному проведению трудовой и социальной реабилитации и более раннему возвращению оперированных больных к труду, к прежней профессиональной деятельности или близкой к ней другой специальности.

На основании личного клинического опыта и данных литературы (Аронов, 1986; Николаева, Аронов, 1999 и др.) нами разработаны критерии и формы допустимой мышечной активности и трудовой деятельности с учетом функционального класса послеоперационной стенокардии.

Для определения функционального класса и толерантности к физическим нагрузкам больных, оперированных на сосудах сердца, мы с помощью велоэргометра рассчитывали мощность выполненной работы в единицу времени, измеряемой в кгм/мин или в ваттах (1 Вт - 6 кгм/мин). По величине мощности судили о максимальной физической работоспособности за определенное время при ЧСС, составляющей 75% от максимальной возрастной.

Для оценки мощности выполненной работы использовали ступенеобразную непрерывно возрастающую нагрузку на велоэргометре. Последний уровень нагрузки безпрерывно, без остановки, через каждые 3 минуты повышали на первоначальную величину, т.е. на 100% от исходного уровня, при педалировании 60 оборотов в минуту. Начальная величина составляла 150 кгм/мин (25 Вт), на второй ступени нагрузки она была 300 кгм/мин (50 Вт), на третьей - 450 кгм/мин (75 Вт) и т.д. Тест с субмаксимальной мышечной нагрузкой выполнялся до полного физического утомления или появления субъективных и объективных признаков передозировки.