Основные средства и методы физической реабилитации

Гимнастические упражнения

На постгоспитальном этапе физической реабилитации широко применяют как специальные, так и общеразвивающие гимнастические упражнения. Интенсивность и длительность физической нагрузки увеличивают постепенно, используют принцип рассеянности мышечной нагрузки. Вначале в исходном положении сидя выполняют упражнения для мелких и средних мышечных групп и дыхательные упражнения различного характера. Затем в исходном положении стоя – упражнения для туловища и шеи, упражнения для конечностей с усилением и изометрическим напряжением. Используют упражнения статического и динамического характера с сопротивлением и противодействием. Применяют так называемое локализированное дыхание (боковое, брюшное, грудное, нижнегрудное). Такие упражнения способствуют улучшению функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мозговую гемодинамику.

Для улучшения мозгового кровообращения наряду с общеразвивающими гимнастическими упражнениями для рук, ног и корпуса, применяют упражнения, преимущественно воздействующие на церебральную гемодинамику: упражнения для мышц плечевого пояса, шеи, глаз, различные повороты, поочередное носовое дыхание правой и левой ноздрей в соотношении 1:3.

Частота сердечных сокращений при этом должна увеличиваться постепенно от 25% до75% от исходной, но не более чем 110-120 ударов в минуту. Интенсивность мышечной работы увеличивается за счет темпа выполнения упражнений, числа их повторений и длительности( от 10до 25 мин.)

Массаж

Лечебный массаж является одним из важных методов кинезитерапии. Его применяют для снятия болевого синдрома, для снятия напряжения в мышцах спины и грудной клетки, стимуляции регенеративных процессов, увеличение капиллярного кровообращения массируемого участка, и венозного возврата крови от периферии к центру и др.

Массаж выполняют в положении больного сидя. Руки располагает пациент на массажном столике или на коленях. Начинают массаж со спины, затем массируется передняя поверхность грудной клетки в положении больного лежа на спине с приподнятым изголовьем, под коленные суставы подкладывается валик.

Приемы массажа при первых 3-4 процедурах должны быть щадящими (поглаживание, растирание). При массаже спины каждый прием начинают на правой половине тела. Движения массажиста должны быть плавными, темп их медленный и средний. Послеоперационный рубец не массируется при массаже передней поверхности грудной клетки.

При массаже спины рекомендуется чередование направлений массажных движений вверх и вниз – по ходу тока лимфы и против него. После 3-4 процедур, наряду с приёмами поглаживания и растирания, применяют растяжение, разминание(сдвигания), непрерывистую, стабильную и лабильную вибрации в течении 0,5-2 минут.

Если у пациента во время массажа возникли боли в области сердца, необходимо уложить его на кушетку или кровать с приподнятым головным концом, дать таблетку валидола или нитроглицерина и решить с лечащим врачом о тактике дальнейшего восстановительного лечения. Длительность массажа увеличивается постепенно;

• Спина – 7-12 минут

• Передняя поверхность грудной клетки – 5-7 минут.

Курс лечения – 10-12 процедур.

После массажа рекомендуется отдохнуть 40-60 минут.

Массаж целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой с интервалом в один час в начале следует выполнять комплекс упражнений ЛГ.

Массаж рекомендуют также применять в сочетании с различными минеральными ваннами.

Дозированная ходьба

Дозированную ходьбу назначают, исходя из оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В начале курса реабилитации ходьба должна быть строго дозирована и наращивать её дистанцию, и скорость следует только под контролем самочувствия, пульса и артериального давления.

Предложена следующая последовательность увеличения дистанции и времени ходьбы:

• 1-2 день. 150 метров в течении 5-6 минут, т.е. со средней скоростью 30м/мин(около 50 шагов в минуту).

• 3-4 день. Дистанция ходьбы увеличивается до 450-500 м за 8-10 минут – средняя скорость 50м/мин (70-75 шагов в минуту)

Затем в такой интенсивности могут повторяться несколько раз в день.

• К 10-14 дню разовая дистанция ходьбы может увеличиваться до 800-1000 метров при той же скорости и увеличении ЧСС не более чем на 25 уд/мин.

Если на такой ЧСС появится одышка и стенокардические боли, интенсивность нагрузки ходьбой следует снизить или временно приостановить.

Для больных с высоким уровнем функциональных возможностей(II ФК) начальный темп ходьбой составляет 90-100 шагов за минуту; с ограниченными возможностями(III ФК) – до 60-70 шагов в минуту. О чём более подробно нам будет изложено в соответствующем разделе.

По мере адаптации к физической нагрузке и при наличии адекватных реакций на расширение двигательного режима, темп ходьбы увеличивается каждые 5-7 дней.

К концу пребывания в санатории для больных 2 ФК темп ходьбы составляет до 100-110 шагов в минуту, для 3 ФК – 70-90. Пройденное в течении дня расстояние увеличивается у больных 2 ФК до 3-6 км, 3ФК – 1,5-4,5 км.

Физическая тренировка на велотренажерах

Для физической реабилитации больных после АКШ, наряду с лечебной гимнастикой, массажем, дозированной ходьбой широко применяют дозированную тренировку на тренажерах. Чаще всего используют тредмилы и велоергометры. Следствием этого являются повышение толерантности к физическим нагрузкам бытового и профессионального характера, улучшение аэробных возможностей организма, функциональных и коронарных резервов сердечной мышцы.

Тренировка проводится на велотренажере с электронным дозатором мощности нагрузки и тахометром, указывающие мощность нагрузки и скорость вращения педалей.

Работа на тренажерах выполняется в исходном положении сидя 3-5 раз неделю, продолжительностью до 30 минут, из них по 5 минут на вводную и заключительную часть (без включения нагрузки), тренирующая мощность нагрузки составляет 50% от индивидуально определённых пределов. Величина тренировочного пульса достигает 75-85% от максимального для данного возраста или 75% от исходного. На курс назначают 15-20 процедур. Через каждые 3-5 занятий, при пятиразовых тренировках, через 7 дней проводится контрольное велоэргометрическое исследование для определения физической работоспособности и коррекции нагрузки.

У лиц с неполной реваскуляризацией миокарда (стенокардия, характерные изменения на ЭКГ, данные ангионрафии) или послеоперационном повреждении миокарда со снижением толерантности к физической нагрузке (меньше 150кгм/мин, 25 Вт) и сократительной способности миокарда( фракция изгнания меньше 40-45 %). Методика физических тренировок на велоэргометрах строится по принципу постепенного наращивания работы за счет увеличения продолжительности нагрузки.

Тренирующей нагрузкой для таких бальных также является величина работы, составляющая 50% от пороговой мощности. Продолжительность работы увеличивается постепенно: первые 3-4 дня – основной период нагрузки - 5мин. При адекватной реакции на тренировку (хорошее самочувствие, отсутствие одышки, стенокардии, нарушений ритма, изменений на ЭКГ) продолжительность экспозиции увеличивается каждый день на 3 минуты, доводя её до 20-30 минут.

Для определения адекватности и эффективности тренировки 1 раз в 10 дней проводятся непрерывная ступенеобразная велоэргометрическая проба, начиная с мощности нагрузки 25 Вт.

Наш опыт и данные литературы показывают, что наиболее объективными критериями при тренирующих нагрузках, их дозировки и продолжительности, является расход энергии5,2-6,7 ккал/мин или 300-350 ккал/час, потребление кислорода выше 50% от исходного, и величина ЧСС в начале тренировочного цикла она должна составлять 65%, а в конце не более 85% от максимально возможной. Однако у больных с выраженной тахикардией или брадикардией ЧСС не может служить объективным показателем. А также у лиц, принимающих В-блокаторы. У таких больных уровень нагрузки определяется по увеличению ЧСС на 25% в начале тренировки и к концу – 75%.

Противопоказания: нестабильная стенокардия и стенокардия покоя, смещение сегмента ST на ЭКГ не более чем на 1 мм, высокое артериальное давление( выше 200/110), сложное нарушение ритма, сердечная недостаточность 2-3 степени, острый перикардит, тромбофлебит нижних конечностей, эрозивные и желудочные кровотечения, в следствии длительного приема антикоугулянтов и антиагригантов.

Лекарственный электрофорез

Метод при котором осуществляется одновременное воздействие на организм лекарственного вещества и физического фактора (синусоидальных моделированных(СМТ), гальванического и др. токов, ультразвука). Физический фактор создает фон, при котором увеличивается действие лекарств и нивелируется их побочные действия.

Так, для устранения нарушения сердечных ритмов, гиперкинетического состояния миокарда, обусловленного повышением активности симпато-адренальной системы в следствии оперативного вмешательства применяют электрофорез В-блокаторов.

Применяют в основном 2 методики введения В-блокаторов с помощью СМТ: методики общего и рефлекторного воздействия. Лекарственное вещество вводится с анода.

По методике общего воздействия электрофорез В-блокаторов, чаще всего анаприлина, проводят следующим образом. На прокладку, размером 15*15, помещенную в межлопаточную область, накладывают фильтровальную бумагу, смоченную 8-10 % раствором анаприлина, раздвоенный катод располагается на голенях( размер прокладки 7*15см). Используют выпрямленный режим работы прибора, частота модуляций 100Гц, их глубина 50%, длительность посылок тока в периоде2-4 с, III - IV род работа (по 7 минут). Силу тока плавно увеличивают до появления покалываний и вибрации( 5-10мА). Процедура проводят ежедневно, на курс лечения назначают 10-12 процедур.

Электрофорез анаприлина СМТ на рефлексогенные зоны сердца осуществляется паравертебрально. Электроды накладываются на область шейно-грудного отдела, размер прокладок составляет 100см.кв.(5*20). Режим работы прибора - выпрямленный, частота модуляций 100 Гц, глубина их 50%, длительность посылок тока в периоде 2-4 сек, III - IV род работы ( 7 минут). Силу тока плавно увеличивают до появления ощущения покалывания и вибрации ( 5-10 мА). Процедуру проводят ежедневно, на курс лечения назначают 10 процедур( Князева, 1998).

При нарушении сна, невротических состояниях используют гальванический воротник, электросон, бальнеофакторы, физиотерапевтические методы, обладающие седативным эффектом.

Гальванический воротник (наз. по Щербакову). Первые 2 процедуры сила тока-8 мА, длит. 8минут через день далее10 мА по 10 мин. – 10 процедур. Электрод, помещённый на воротниковую зону, соединяют с анодом.

Электросон (аппарат Электросон-3)нормализует регулярную функцию ЦНС. Используют прямоугольный импульсный ток, частотой 5-10 Гц, 30минут через день.

Расположение электродов – глазнично-сосцевидное. Процедура противопоказана больным с повышенным внутриглазным давлением, катарактой и др. заболеваниями глаз.

Бальнеотерапия применяется, начиная с третьей недели пребывания больного в отделении долечивания. Цель – тонизирующее воздействие на сердечную мышцу, периферические сосуды и скелетную мускулатуру.

Камерные водные углекислые ванны применяются при концентрации углекислоты 1,2 г/л, t – 36-37 С, 10-12 минут, 10-14 ванн. Ванны назначают в первую половину дня, спустя 1,-2 часа после лечебной гимнастики или дозированной ходьбы.