2.6. Физическая реабилитация на различных этапах послеоперационного периода

В реабилитации больных, оперированных на сосудах сердца, выделяются три периода, которые подразделяются на предоперационный, послеоперационный или госпитальный и постгоспитальный. Госпитальный в свою очередь делится на 3 этапа: ранний послеоперационный (первые 3 – 4 дня) или постельный – больной находится в отделении интенсивной терапии, средний (с 4-го по 10 – 12 день) до снятия послеоперационных швов. Он нами делился на период малых тренировочных нагрузок(5 – 8 дней), период средних тренировочных нагрузок(8 – 12 дней) и поздний или тренировочно-востановительный - со дня снятия послеоперационных швов до выписки из стационара(15 – 21 день). Мы, как и Н.М. Амосов, А..Я. Бендет(1990), Г.В. Кнышов, Я.А. Бендет(1998) придерживаемся тактики максимальной реакции физической активизации больных, оперированных на сердце: со 2-го дня после аортокоронарного шунтирования разрешается выполнение лечебной гимнастики и массажа в положении сидя на кровати; с 3-го дня в положении сидя на стуле и стоя; с 4 – 5-го дня им разрешают ходить, в начале по палате, затем по коридору.

В настоящее время ранняя кинезитерапия в кардиохирургических клиниках является таким же неотъемлемым лечебным мероприятием, как и лекарственная терапия. Различные виды и формы физических упражнений считаются одним из важнейших факторов реабилитации. Поэтому мы, в отличии от некоторых авторов( Янкелевич 1970, Кузин 1984 и др.) при выделении послеоперационных периодов, придерживались принципа ранней активизирующей терапии, по нашему определению «опережающей реабилитации» - предупреждающей развитие ранних послеоперационных осложнений и ускоряющей процессы нормализации нарушенных функций.

Исходя из этого, в ранний послеоперационный период решались следующие задачи: облегчение работы сердца и улучшение его кровоснабжения за счет включения экстракардиальных факторов кровообращения, адаптация миокарда к новым условиям жизнедеятельности; профилактика легочных осложнений (пневмоний, ателектазов, плевральных и плевроперикардиальных спаек, дыхательной недостаточности); предупреждение тромбофлебитов, атонии кишечника, рвоты, задержки мочеиспускания.

Сразу же после выхода больных из наркоза рекомендовали углубленное статическое дыхание, с задержкой дыхания на высоте вдоха на 1 сек, легкое откашливание. К концу первого дня поворачивали пациента на правый и левый бок, выполняя при этом массаж спины и боковых поверхностей туловища. Для улучшения периферического кровообращения назначали физические упражнения для нижних и верхних конечностей. С целью стимуляции дыхания больной выполнял раздувание резиновых игрушек или делал медленный выдох через трубку в сосуд с водой.

На следующее утро переводили больного с помощью методиста в положение сидя. Реабилитолог при этом делает массаж спины, похлопывания, растирания. Включались в методику лечебной гимнастики также динамические дыхательные упражнения с произношением звуков на выдохе и легким откашливанием. На 2 – 3 день после операции с помощью ручной тяги пациент садился самостоятельно, опустив ноги на опору. Затем пересаживали его на стул и разрешали 30 – 40 сек постоять у кровати.

Под руководством специалиста или самостоятельно он в положении сидя выполнял гимнастические упражнения для средних и крупных мышечных групп в медленном темпе, продолжительностью 5 – 10 минут, 2 – 3 раза вдень. Постепенно, с небольшой амплитудой включались физические упражнения для головы и пояса верхних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями с акцентом на брюшное дыхание и упражнения на расслабление.

Средний послеоперационный период (4 – 12 день). Он начинается после перевода больного из отделения интенсивной терапии в кардиохирургическую палату. В первый день пребывания в кардиологическом отделении с ним проводили занятия лечебной гимнастикой по палатному двигательному режиму. В начале пациент выполнял физические упражнения, сидя с ногами на опоре, затем стоя. Разрешались массаж спины и конечностей, ходьба по палате с посторонней помощью и самостоятельно, а также самообслуживание (туалет, умывание, прием пищи и т.д.). ЧСС при этом должна увеличиваться не больше чем на 10 – 15 ударов, АД на 10 мм р.т.ст., без нарушения общего состояния. Основные задачи этого периода такие же, как и предыдущего.

Средний послеоперационный период мы условно делим на 2 полупериода:

Период малых тренировочных нагрузок (5 – 7 день). Он включал гимнастические упражнения для всех мышечных групп без выраженного изометрического напряжения, статические и динамические дыхательные упражнения с акцентом на грудное дыхание с удлиненным вдохом и кратковременной задержкой дыхания на вдохе(1 – 2 сек), соблюдая при этом принцип рассеянности нагрузки. Включалась ходьба по коридору до 150 м (по 50 м 3 раза). ЧСС при этом может повышаться на 15 – 20 ударов в 1 минуту, АД на 15 – 20 мм рт.ст., период восстановления должен длится не более 6 – 7 мин.

Период средних тренировочных нагрузок(8 – 12 день). Двигательный режим в этот период кроме комплекса лечебной гимнастики для всех мышечных групп, дыхательных упражнений и массаже, включал постепенное увеличение дистанции ходьбы до 500м и более в день, а также подъем по лестница – как наиболее естественные виды физических нагрузок. Ходьба выполнялась с ускорениями и замедлениями. Подъем по лестнице совершался медленно, число преодолеваемых ступенек увеличивали постепенно, в начале приставными шагами. При этом важно следить за дыханием. Подъем ноги на лестничную ступеньку должен сопровождаться выдохом, а приставлять вторую ногу на ступеньку во время вдоха. К концу средних тренировочных нагрузок пациенту необходимо освоить 2 – 3 лестничных пролета, тренировка 1 – 2 раза в день. ЧСС при этом может повышаться на 25 – 50 % от исходной, но не превышать 90 – 110 уд/мин, АД увеличиваться до 150 – 160 мм рт.ст., время восстановления 6 – 8 мин.

Тренировочно-востановительный или поздний период – с 13 дня до выписки из стационара(21 – 25 день). В этот период увеличивается в начале дистанция(до 800 – 1000 м в 2 – 3 интервала), затем скорость ходьбы. Так в начале занятий рекомендуется проходить 50м за 2 – 2,5 мин, с 3 – 4 дня тренировки за 1 – 1,5 мин. В первые дни следует большие расстояния(1000 – 1500м) совершать с одним или двумя интервалами отдыха на средине пути. При хорошей адаптации к нагрузке можно делать только один 30 – 45 минутный отдых в конце ходьбы в положении сидя или стоя, но не лежа. Один - два раза в день пациент свободными шагами делает подъем по лестнице на 3 - 4 этаж. При этом учащение пульса может достигать 50 – 75 % исходного, но не более 115 – 120 уд/мин, повышается АД на 20 – 25 мм рт.ст., время восстановления 5 – 7 мин.

Перед выпиской больному проводят УЗИ – исследование сердца и велоэргометрическую пробу, определяют фракцию изгнания крови, толерантность к физической нагрузки. При фракции изгнания больше 45 - 54% и мощности выполненной работы свыше 150 кгм/мин(25 Вт) пациент выписывается на долечивание в санаторно-курортных условиях или в амбулаторно-поликлинических.

Кинезитерапия больных с осложненным послеоперационным периодом. После хирургического лечения хронической ИБС в случаях, требовавших длительного применения искусственного кровообращения и пережатия аорты, иногда развивается ишемия сердца и мозга или инфаркт миокарда. При длительной искусственной вентиляции легких наблюдается дыхательная недостаточность, ателектазы, пневмония и другие осложнения. У лиц очаговыми изменениями миокарде(при стабильных показателях гемодинамики и отсутствии болевого синдрома) применение кинезитерапии требует определенной этапности. Наиболее благоприятные результаты получены при осторожно строгом чередовании отдельных физических упражнений. Начинать кинезитерапию следует с упражнений, включающих в работу экстакардиальные факторы кровообращения. Для этого проводят щадящий поверхностный массаж рук и ног, боковых поверхностей туловища, живота и спины. Включают в программу физической реабилитации статические дыхательные упражнения и активно-пассивные упражнения для мышц кистей и стоп, которые выполняются с помощью специалиста по реабилитации. Занятия проводят 3 – 4 раза в день, длительность ее 15 – 20 минут. Для предупреждения легочных осложнений большое внимание уделяют тщательной санации бронхиального дерева. В случае легочных осложнений назначают комплекс физических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой. После ликвидации осложнений кинезитерапию проводят по методике неосложненного послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена на 2 – 3 дня и более. Продолжительность раннего послеоперационного периода составляет 5 – 6 дней и более. Удлиняется также средний послеоперационный период. Упражнения для мелких и средних групп мышц проводятся обязательно с помощью реабилитолога, удлиняются паузы для отдыха; чаще применяется мышечное расслабление, дыхательные упражнения в сочетании с лечебной гимнастикой для нижних конечностей.

Санаторно-курортный этап физической реабилитации длится 1 – 1,5 месяца. Применяют различные формы и методы кинезитерапии, повышающих выносливость, адаптационные возможности, функциональные и коронарные резервы сердца за счет ускорения кровотока, расширения сосудов, раскрытия резервных капилляров, включение в кровоток анастомозов и развития коллатерального кровообращения в сердечной мышце. Для этого используют ускоренную ходьбу (80% от бега трусцой), бег трусцой, велотренажеры, езду на велосипеде, подъем по лестнице. Тренировочный коридор ЧСС в процессе тренировки физическими упражнениями должен постепенно возрастать от 65% до 85% от максимальной возрастной ЧСС или от 25% до 75% от исходной величины. Длительность тренировки 20 – 60 мин, частота 3 – 5 раз в неделю. Более подробно методы физической реабилитации на постгоспитальном этапе восстановительного лечения изложен в следующих разделах работы.

Экстракардиальные факторы в реабилитации сердечных больных. Основной задачей кинезитерапии на этапах реабилитации является облегчение работы сердца за счет активного включения следующих экстракардиальных внесердечных факторов, улучшающих кровообращение:

1.Увеличение экскурсии грудной клетки. Этому способствует постоянно действующее присасывающее влияние грудной клетки. Оно значительно усиливается при выполнении дыхательных упражнений. При глубоком вдохе увеличивается объем грудной клетки, внутри ее развивается отрицательное давление, и кровь из более высокого давления в органах брюшной полости по полым венам поступает к правым отделам сердца, облегчая тем самым его насосную функцию.

2. Массирующее действие диафрагмы. При вдохе диафрагма опускается и оказывает массирующее действие на печень и другие органы брюшной полости. При этом, на ряду со снижением давления в грудной клетке, происходит значительное его повышение в брюшной полости. В результате происходит выжимание и направление к сердцу крови из вен брюшной полости, и они освобождаются для приема крови из вен нижних конечностей. Во время выдоха диафрагма поднимается, объем брюшной полости увеличивается, давление в ней падает, и кровь из вен нижних конечностей устремляется в вены брюшной полости, преодолевая гравитационное давление и облегчая венозный возврат крови к сердцу.

3. Нервно-рефлекторная и проприоцептивная стимуляция сердца. При движении в суставах и сокращении скелетных мышц происходит раздражение проприорецепторов и импульсы из суставов, сухожилий, связок, скелетных мышц по афферентным нервным волокнам поступают в ЦНС. Оттуда по эфферентным нервным волокнам стимулируют деятельность сердечной мышцы по типу моторно-висцеральных рефлексов.

4. Действие «мышечного насоса» или «венозной помпы». Кроме нервно-рефлекторной регуляции и проприоцептивной стимуляции, мышечные сокращения при выполнении физических упражнений является своеобразным насосом, выжимающим кровь из вен по направлению к сердцу. При различных ритмических движениях расположенные между мышцами или между мышцами и костью крупные вены с клапанами периодически сдавливаются, а содержащаяся в них кровь поступает к сердцу, облегчая, таким образом его работу. Этот механизм получил название «мышечного насоса» или «венозной помпы». Активные сокращения стенок артериальных и венозных сосудов при физических нагрузках способствует также улучшению кровообращения в самих скелетных мышцах.

5. Активизация присасывающе-нагнетательной функции скелетных мышц – «периферических мышечных сердец». Н.И. Аринчин(1984), Н.И. Аринчин, Г.Д. Недвецкая(1989), установили, что каждая скелетная мышца(их более 600) при своем сокращении действуют как самостоятельные «периферические сердца», облегчающие деятельность центрального мышечного насоса – сердца. Авторами доказано, что «периферические мышечные сердца» - самостоятельное звено в общей системе кровообращения. Это активная внутриорганная насосная функция скелетных мышц, которая действует не только при ритмических, но и статических напряжениях, проталкивая кровь через прекапилляры, капилляры в венулы и вены мышц, тем самым, помогая ей быстрее возвратиться к сердцу.

В отличии от «венозной помпы», которая функционирует преимущественно в вертикальном положении, когда действует гидростатическое давление, периферические «внутримышечные сердца» выполняют свою функцию при любом положении тела человека. Венозная помпа понижает венозное давление, являясь как бы разгрузочным механизмом, действующим на уровне сравнительно крупных клапанных вен. «Внутримышечные периферические сердца», наоборот, повышают венозное давление, являясь «нагрузочным механизмом» по отношению к венозному руслу и «разгрузочным» по отношению к артериальному руслу. Они функционируют на уровне прекапилляров, капилляров, венул и вен заключенных внутри мышц, обладают присасывающей возможностью и могут функционировать при низком и даже нулевом давлении артериальной крови, активно перекачивать кровь из артериальных сосудов в капилляры и венозную систему. В отличии от «венозной помпы», работающей только при динамической мышечной работе, «периферические внутримышечные сердца» могут функционировать в покое и при растяжении мышц.

Таким образом, исходя из характеристики мышечных насосов, их можно классифицировать по значимости для организма. Мышечный насос первой категории – центральное сердце. Мышечный насос второй категории – «внутремышечные периферические сердца». Мышечный насос третьей категории – «венозная помпа».

«Периферические внутремышечные сердца» являются важным экстракардиальным фактором, в процессе двигательной активности благоприятно воздействующим на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

6. Мобилизация резервных возможностей сосудистой системы. Следующий экстракардиальный фактор воздействия двигательной деятельности на сердце может быть охарактеризовано как мобилизация резервных возможностей сосудистой системы: уменьшение депонированной и увеличение циркулирующей крови, ускорение артериального кровотока, открытие ранее не функционировавших капилляров, развитие коллатералей и анастомозов в сердечной мышце.

Кроме непосредственного влияния физических нагрузок, расширению сосудов и улучшению коронарного кровообращения способствуют ацетилхолин, гистамин, углекислота и другие продукты мышечной деятельности.

Массаж при хирургическом лечении коронарного атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца.

В системе физической реабилитации больных, оперированных по поводу хронической ишемической болезни сердца и постинфарктной аневризмы, широко используют, наряду с лечебной гимнастикой и массаж. Массаж, действуя в синергизме с дозированными физическими нагрузками, стимулирует биологические защитные силы организма, способствуют более быстрой адаптации и нормализации функций нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем. Его нервнорефлекторное и гуморальное влияние усиливает положительный эффект физических упражнений, что улучшает коронарное кровообращение, кровообращение в малом и большом круге, активирует обмен и трофические процессы в тканях, повышает поглощение тканями кислорода. Оказывая рефлекторные действия, массаж устраняет застойные явления, облегчает работу левого предсердия и левого желудочка, повышает нагнетательную способность сердца. У больных с ревоскуляризацией миокарда адекватные физические нагрузки (дозированная ходьба, лечебная гимнастика) оказывают более положительное действие, если они сочетаются с процедурами массажа. Систематический массаж в процессе физической тренировки повышает уровень окислительно-восстановительных процессов в мышцах. Тренировка сердца способствует развитию устойчивости его к различным нагрузкам. Массаж оказывает выраженное влияние на психическую сферу, что является также важным фактором физической реабилитации больных, оперированных по поводу хронической ишемической болезни сердца или постинфарктной аневризмы миокарда. Психотерапевтическое воздействие массажа помогает больному преодолеть страх и сомнение в исходе операции, рождает у него уверенность в выздоровлении. Массаж в сочетании с лечебной гимнастикой назначают с учетом тяжести заболевания и срока после АКШ. Вопрос о сроках начала массажа решается индивидуально. Показанием служит удовлетворительное состояние больного, исчезновение боли в области сердца, отсутствие нарушения ритма сердца и одышки в покое, лейкоцитоза, повышенной СОЭ, нормальное артериальное давление, положительная динамика электрокардиографических исследований. Такие клинические данные дают основание начать массаж у больных при благоприятном течении послеоперационного периода на 2 – 3 день после АКШ. Больным после реваскуляризации миокарда назначают дифференцированные методики массажа поэтапно с учетом послеоперационного периода в клинике, в ранние сроки после выписки из стационара, в период санаторно-курортного лечения.

Массаж в период пребывания в стационаре. Методика. Положение больного: лежа на койке, на спине. Массаж нижних конечностей: поверхностное поглаживание стоп и голеней; нежные циркулярные растирания подушечками пальцев тыльной поверхности стоп, голеностопных и коленных суставов, чередуя с циркулярным поглаживанием; не глубокое разминание мышц голени – в валяние, продольное разминание. Массаж верхних конечностей: поверхностное поглаживание и растирание кистей, предплечий, локтевых суставов, нежное продольное разминание мышц предплечья. Плоскостное поглаживание боковых поверхностей грудной клетки. Через 1 – 2 дня от начала процедур массажа, если больному разрешают поворот на бок и садиться – массаж спины и области ягодиц: нежное поглаживание чередуют с поверхностными растираниями паравертебральных зон пояснично-крестцовой области и ягодичных мышц. Время процедуры 3 – 7 мин, ежедневно.

Массаж в постгоспитальном периоде. Методика. Положение больного: сидя, с опорой головы на руки о валик или подушку и лежа на животе. Массаж спины: поглаживание и растирание паравертебральных зон от нижележащих к вышележащим сегментам, широчайших мышц спины и мышц шеи; граблеобразное растирание II – YIII межреберных промежутков в направлениях от грудины к позвоночному столбу; растирание левой лопаточной и межлопаточной областей; разминание мышц спины и верхних краев трапециевидных мышц. Массаж нижних конечностей: широкими штрихами поглаживание и прерывистое разминание голеней и бедер; поглаживание и растирание стоп и суставов нижних конечностей; сдвигание межкостных мышц стопы; пассивные движения. Массаж ягодичных мышц; растирание гребней подвздошных костей и области крестца. Поглаживание области сердца, грудины и реберных дуг, растирание левой большой грудной мышцы и грудины, разминание больших грудных мышц и мышц левого плеча; вибрационное поглаживание области сердца. Дыхательные упражнения. Массаж живота: плоскостное поверхностное круговое поглаживание мышц брюшного пресса. Массаж верхних конечностей: общими штрихами. Время процедуры: 10 – 15 мин, ежедневно или через день. В ранний послебольничный период массаж в комплексе с адекватными дозированными циклическими физическими нагрузками способствует восстановлению нейрогуморальных процессов, улучшает функцию пищевого канала и коронарное кровообращение, повышает уровень процессов метаболизма в миокарде и таким образом содействует развитию адаптации и восстановлению работоспособности организма и сократительной способности миокарда.

Массаж в период санаторно-курортного лечения. Больных, перенесших АКШ, направляют для физической реабилитации в местные кардиологические санатории сразу или через 1 – 1,5 мес. после восстановительного лечения в стационаре. В настоящее время, в связи с организацией специализированных реабилитационных отделений в кардиологических санаториях, больных оперированных по поводу хронической ишемической болезни сердца или постинфарктной аневризмы миокарда направляют на соответствующие курорты. Клинические наблюдения показывают, что рациональная санаторно-курортная реабилитация оказывает положительное влияние на физическое и психологическое состояние больных, рассматривается как важный этап восстановительного лечения и вторичной профилактики, предупреждающей развитие атеросклероза и его осложнений. Для мобилизации адаптационных систем организма и оказания регулирующего влияния на функцию внешнего дыхания, улучшения венечного кровообращения, повышения трофической функции миокарда главным в физической реабилитации на курорте, как нами уже отмечалось, является использование для тренировки различных динамических циклических дозированных физических нагрузок, адекватных функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы больного. При этом применяют лечебную гимнастику, велотренажеры, дозированную ходьбу, бег трусцой, плавание в теплой воде в море или в бассейне, оксигенотерапию, диетическое питание. Строго дифференцированно назначают бальнео-физиотерапию и климатотерапию. Больные проходят на курорте курс сегментарно-рефлекторного массажа, о чем более подробно будет изложено ниже.