6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

1. «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2007г.

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики».- 1997 г.

3. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.

4. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ под редакцией Р.Р. Шиляева, 2002 г.

7. Аннотация по теме занятия.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

• полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

• эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;

• гиперреактивностью дыхательных путей.

Клиника проявляется приступами удушья, приступообразным кашлем, свистящим дыханием, экспираторной одышкой. Эквивалентом приступа являются эпизоды ночного кашля, повторный обструктивный синдром затяжного характера. Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую БА. Наряду с этим выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА. Степень тяжести приступа и БА устанавливается исходя из особенностей клинического проявления, частоты приступов, потребности в спазмолитиках, оценки проходимости дыхательных путей.

Приступ бронхиальной астмы (БА) - это остро развившееся и/или прогрессивно нарастающее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спасти­ческий кашель («кашлевая астма») или сочетание этих симптомов. Сопровождается резким понижением показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой у детей старше 5-летнего возраста с помощью пикфлуометра (ПФ). Развивается в ре­зультате распространенной бронхиальной обструкции в связи с хроническим аллер­гическим воспалением бронхов и их гиперреактивностью.

Мониторинг функции внешнего дыхания (ПСВ, объем форсированного выдоха за 1 секунду) включены сегодня в стандарты ведения детей с бронхиальной астмой стар­ше 5 лет. Использование ПФ направлено на совершенствование диагностики обостре­ния. ПСВ представляет важный объективный критерий контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, умение тестировать функцию внешнего дыхания с помощью ПФ, как можно, более раннее оказание помощи и условия для наблюдения за ребенком не менее 1-2 часов.

Одним из важнейших моментов эффективности и своевременности терапии является создание плана письменных инструкций поведения ребенка и его родителей во время приступа, который составляется непосредственно лечащим врачом (или аллерголо­гом, пульмонологом).

Для лучшего взаимодействия и взаимопонимания необходимо постоянное повыше­ние знаний пациентов и родителей о БА. Важно, чтобы больной представлял механизм развития приступа, его возможные причины, симптомы-предвестники приступа, умел проводить пикфлуометрию и оценивать полученные результаты, был обучен пользованию ингалятором, небулайзером, знал лекарства, которые необ­ходимо использовать на начальных этапах терапии. Все эти знания можно получить занимаясь в «Астма-школе» или в индивидуальной беседе с врачом.

Если по критериям оценки степени тяжести приступ у ребенка с БА расценивается как легкий (сохранена физическая активность и разговорная речь, легкое возбужде­ние, частота дыхания (ЧД) нормальная или увеличена на 30% от нормы, пульс учащен, свистящие хрипы в конце выдоха, ПСВ - 70-90% от нормы, бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались неадекватные дозы препаратов), исполь­зуется один из вариантов ингаляционной терапии:

Ингаляции одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующе­го аэрозольного ингалятора или через небулайзер:

• дозирующий аэрозоль ß₂-агониста (короткого или длительного действия) или

• дозирующий аэрозоль блокаторов М-холинорецепторов или

• дозирующий аэрозоль комбинированного (ß₂-агониста и блокатора М-холи­норецепторов) бронхоспазмолитика.

Вдыхается 1 -2 дозы препарата, у детей раннего возраста - предпочтительно с помо­щью спейсера или небулайзера.

Оценку состояния ребенка проводят с использованием мониторирования ПСВ с помощью ПФ через сутки, а затем через 3 дня. В случае стабильного состояния про­должить бронхоспазмолитическую терапию (ß₂-агонисты каждые 4-6 часов в тече­ние 1-2 суток в ингаляциях или метилксантины (короткого и длительного действия) перорально и базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаля­ционные кортикостероиды).

При неэффективности терапии легкого приступа БА, сохранении или нарастании симптомов через 20 минут после проведенных мероприятий - повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора (или через небулайзер) каждые 20 минут в течение часа. При неудовлетворительном эффекте - необходима терапия сред­не-тяжелого приступа.

При среднетяжелом приступе БА (физическая активность ограничена, в разговоре произносит отдельные фразы, возбужден, частота дыхания увеличена на 30-50% от нормы, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки, тахикардия, дыхание свистящее на вдохе и выдохе, ПСВ - 50-70% от нормы, бронхоспазмолитичес­кая терапия не проводилась или неадекватна) целесообразна:

• Ингаляция 1-2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов ß_2-агониста или комбинированного бронхоспазмолитика с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или через небулайзер.

• При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера, возможно введение эуфиллина внутривенно струйно медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлорида натрия. Эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах - не применять!

При ликвидации приступа бронхоспазмолитическая терапия продолжается каж­дые 4 часа (ß₂- агонистами короткого действия) в течение 1-2 суток. А затем - перевод на ß₂-агонисты пролонгированные или метилксантины до нормализации клинических и функциональных данных. Продолжить прием препаратов для базис­ной терапии, увеличить их дозу в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбини­рованные препараты.

Если через 20 минут после ингаляционной терапии состояние ребенка не улучши­лось - повторить ее (суммарно до 3-х раз в течение часа). При сохранении симптомов среднетяжелого приступа БА или их нарастании необходимо добавить системные глюкокортикоиды парентерально (или внутрь) в дозе 1-2 мг/кг. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. Оценить состояние через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте показана госпитализация в стационар.

Показания для госпитализации детей с обострением БА:

• тяжелый приступ, частые рецидивы, стероидзависимая БА, повторные астматичес­кие статусы в динамике, более 2-х обращений в течение суток.

• неэффективность бронхолитичсской терапии в течение 1 -2 часов после начала лече­ния.

• длительный период обострения астмы (более 1-2 недели).

• невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях (низкий соци­альный, культурный, экономический уровень).

• территориальная отдаленность от ЛПУ.

При приступе БА не следует использовать:

• антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).

• седативные препараты.

• фитопрепараты.

• горчичники, банки.

• препараты кальция, сульфат магния.

• муколитики.

• антибиотики (показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).

• пролонгированные бронхоспазмолитики (метилксантины и ß₂-агонгисты).

Бронхоспазмолитические препараты, применяемые в неотложной терапии

бронхиальной астмы у детей.

1. ß₂-адреномиметики

а) короткого действия (бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут, максимальное время воздействия - 40-60 минут, продолжительность действия - 4- 5 часов): сальбутамол (вентолин, сальбен); тербуталин (бриканил); фенотерол (беротек); гексопреналин (ипрадол).

б) длительного действия (начало действия через 5-10 минут с долговременным (до12 часов) расширением бронхов): кленбутерол (спиропент); формотерол (форадил, оксис); сальметерол (серевент, сальметр); сальтос (вольмакс).