Мдк 02.01 Лечение в гериатрии Лекция № 1. (30 мин.) Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания и с заболеваниями органов кровообращения.

Особенности лекарственной терапии заболеваний органов дыхания у гериатрических пациентов.

Хронические обструктивные заболевания легких (эмфизема, хр.бронхит) - особенности лечения в гериатрии.

Лечение ХОБЛ (эмфиземы, хронического бронхита)

Поскольку курение - наиболее частая причина хронических­ обструктивных заболеваний легких, важнейшей лечебной мерой является отказ от курения. Если сделать это, пока нарушение проходимости дыхательных путей еще легкое или умеренное, развитие дыхательной недостаточности замедляется. Впрочем, прекращение курения в любой стадии болезни­ приносит пользу. Человек должен стараться избегать воздействия других раздражителей, которые могут находиться в воздухе.

При гриппе или пневмонии течение хронического обструктивного заболевания легких заметно усугубляется. Поэтому таким пациентам рекомендуют делать прививки от гриппа каждый год и прививку от пневмококковой инфекции - каждые 6 лет.

К обратимым элементам нарушения проходимости ды­ха­тельных путей относятся спазм мышц, воспаление, увеличение выработки слизи. Уменьшение интенсивности проявления любого из перечисленных симптомов, как ­правило, облегчает течение заболевания. Спазм гладких мышц можно ослабить с помощью бронхолитических средств, в частности бета-адреномиметиков (например, ­альбутерола в форме дозированных ингаляций) и эуфиллина, принимаемого внутрь, так как он медленно выводится из организма. Воспаление поддается лечению кортикостероидами, но хорошая реакция на них отмечается только у 20% пациентов. Не существует надежной терапии для разжижения мокроты и облегчения откашливания, однако профилактика обезвоживания предотвращает увеличение вязкости слизи. Необходимо пить достаточно жидкостей, чтобы моча, за исключением утренней порции, имела бледную окраску. При тяжелом хроническом обструктивном ­заболевании легких разжижению мокроты помогает дыхательная гимнастика.

Обострения хронического обструктивного заболевания легких иногда являются следствием бактериальной инфекции, при которой может потребоваться лечение антибиотиками, обычно это 7-10-дневный курс. Часто врач рекомендует принимать лекарство сразу же при внезапном обострении болезни.

Длительное лечение кислородом продлевает жизнь людей с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких и сниженным уровнем кислорода в крови. Хотя самое лучшее - непрерывная круглосуточная терапия, лечение кислородом по 12 часов в день также приносит пользу: уменьшается избыток эритроцитов, вызванный низким уровнем кислорода в крови, улучшается умственная деятельность человека и облегчаются проявления сердечной недостаточности. Терапия кислородом может уменьшать одышку, вызываемую физической нагрузкой.

Пациенты не должны использовать кислород вблизи открытого огня или во время курения. Для домашнего примене­ния большие резервуары со сжатым кислородом неудобны. Вместо них могут использоваться кислородные концентрато­ры, которые забирают кислород из воздуха комнаты и подают­ его через трубку. Существуют маленькие переносные резерву­ары со сжатым кислородом - они могут потребоваться на кор­откие периоды времени вне дома, а также многоразовые ре­зервуары с жидким кислородом, которые обеспечивают мо­бильность пациента дома и вне его; однако это весьма дорогие устройства.

Программы физической нагрузки можно выполнять как в больнице, так и дома. Они расширяют возможности чело­века, делают его жизнь более полноценной, уменьшают ­частоту и продолжительность госпитализаций и улучшают переносимость физического труда, даже если функция ­легких не улучшается. Чтобы тренировать ноги, используют стационарный велоэргометр, подъемы по лестнице и ходьбу; для рук - упражнения с отягощением, например гантелями. Врачи часто рекомендуют во время тренировок использовать кислород. Пациенты обучаются специальным приемам, ­помогающим в повседневной жизни, например во время приготовления пищи, досуга и половой активности. Как при ­выполнении любой программы, достижения быстро теряются, если человек прекращает тренировки. У людей с тяжелым дефицитом альфа1-антитрипсина отсутствующий белок может быть возмещен. Это дорогостоящее лечение, которое требует еженедельных внутривенных вливаний белка. Некоторым пациентам моложе 50 лет можно сделать трансплантацию легких.

В ранних стадиях разработки находится операция, известная как операция снижения объема легких. Ее проводят пациентам с тяжелой эмфиземой. Операция сложна; требуется, чтобы человек прекратил курить по крайней мере за 6 месяцев до нее и прошел интенсивную программу обучения. У некоторых людей после операции улучшаются функция легких и способность переносить нагрузку, хотя продолжительность достигаемого улучшения неизвестна. В России эти методы лечения только начинают применять

Пневмонии - особенности лечения в гериатрии.

Антимикробная терапия пневмоний

Основой лечения П является адекватная и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия. Наиболее значимым и ответственным решением, от которого во многом зависит конечный результат и эффективность лечения, является выбор первоначального антибактериального препарата.

Как известно, в подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея данных лабораторного исследования о характере возбудителя П не только в данный мемент, но и в ближайшей перспективе. Поэтому антимикробная терапия носит не целенаправленный, а эмпирический характер.

При выборе антимикробного препарата первого ряда следует руководствоваться следующим:       • ориентировочный этиологический вариант П;

      • знание антимикробного спектра действия выбранного препарата;

      • фармакокинетические особенности антимикробного препарата;

      • степень вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

      • тяжесть П (распространенность, осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии и др.);

      • риск развития побочных проявлений с учетом анамнестических указаний, сопутствующей патологии, функционального состояния печени, почек и др.);

      • данные окраски мокроты по Граму;

      • стоимостные показатели.

Многие из указанных ориентиров приобретают особую важность при проведении антимикробной терапии П у пожилых и стариков.

Ориентировочный этиологический вариант П является важнейшим, если не основным, фактором в выборе первоначального антибиотика. Предположительная диагностика этиологического варианта базируется на особенностях и специфике конкретной ситуации. Важность ситуационной диагностики этиологического варианта П у пожилых и стариков обусловлена следующими факторами:    - необходимостью как можно более раннего (немедленного) начала антимикробной терапии с учетом тяжелого течения, быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, частого неблагоприятного прогноза заболевания; - частое отсутствие мокроты и трудности ее получения для исследования у больных позднего возраста (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т. д.);   - частое отсутствие (30 — 40%) в мокроте этиологически значимого возбудителя;    - трудности интерпретации выделенных из мокроты микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты).

Далее приводятся наиболее типичные и часто встречающиеся ситуации у гериатрических больных, позволяющие врачу с определенной вероятностью заподозрить тот или иной этиологический вариант П и тем самым обосновать выбор первоначального антимикробного препарата.

Внебольничные П, возникающие у пожилых и стариков без тяжелой сопутствующей патологии, по своему этиологическому спектру существенно не отличаются от П среди других возрастных групп. Обычными возбудителями П у данной категории пациентов являются пневмококк, гемофильная палочка, а также (реже) так называемые атипичные возбудители — микоплазма, легионелла, хламидия. Желательно, чтобы выбранный в данной ситуации антибиотик первого ряда обладал активностью в отношении всех названных возбудителей. Препаратами выбора при этом могут быть антибиотики макролидной группы. Последние в этих ситуациях имеют преимущества перед b-лактамными антибиотиками, неэффективными в отношении микоплазмы и легионеллы. С появлением нового поколения макролидов (кларитромицин, диритромицин), близких к ним азалидов (азитромицин), а также спирамицина значительно расширились возможности выбора первоначального антибиотика, обладающего более высокой активностью, оптимальными фармакокинетическими параметрами, лучшей переносимостью (по сравнению с эритромицином).

Внебольничные П на фоне ХОЗЛ, особенно у курильщиков, — частая ситуация в гериатрической практике с учетом распространенности ХОЗЛ у лиц престарелого возраста. Наиболее вероятными возбудителями П являются гемофильная палочка, пневмококк, реже стрептококк, моракселла. Возможно наличие смешанной флоры. Первоначальными антибиотиками могут быть аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). С учетом увеличения частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующей b-лактамазы, целесообразно использовать так называемые "защищенные" аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота). Наряду с аминопенициллинами в качестве первоначальных препаратов возможно использование цефалоспоринов II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил). При нетяжелых формах течения П (отсутствие выраженной дыхательной недостаточности, тяжелой сопутствующей патологии) возможно назначение антибиотиков внутрь, что улучшает комплайенс и удешевляет лечение. При отсутствии эффекта и тяжелом течении (вероятность смешанной флоры) альтернативным препаратом может быть ципрофлоксацин, пефлоксацин (недостаточно активны против пневмококка) или цефалоспорины III поколения.

Внебольничные П после перенесенного гриппа или других вирусных инфекций (эпидемиологическая ситуация) чаще вызываются стафилококком, гемофильной палочкой. Препаратами выбора в данной ситуации являются защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения, оксациллин. В качестве альтернативного препарата используется ципрофлоксацин, пефлоксацин.

П у проживающих в интернатах для престарелых. Спектр этиологически значимых микроорганизмов включает пневмококк, стафилококк, гемофильную палочку, грамнегативную флору (преимущественно клебсиеллу). С учетом этого первоначальными препаратами могут быть цефалоспорины II и III поколения, "защищенные" аминопенициллины, аминогликозиды. Препаратами второго ряда являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Госпитальные П у больных, получающих глюкокортикоиды, цитостатики, длительно леченных антибиотиками. П у данной категории пациентов развиваются, как правило, на фоне часто встречающихся у стариков тяжелых соматических, обычно хронически протекающих заболеваний, по поводу которых проводится лечение глюкокортикоидами (бронхиальная астма, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия), цитостатиками (хронический лимфолейкоз, другие опухоли), а также длительными и частыми курсами антибиотиков (рецидивирующие бронхолегочные и мочевые инфекции). П в этих ситуациях вызываются стафилококком, синегнойной палочкой, другими грамнегативными микроорганизмами, легионеллой, грибами рода Аspergillus. Факторами риска легионеллезной П являются злокачественные опухоли, нейтропения, глюкокортикоидная и цитостатическая терапия. В зависимости от конкретной ситуации при данном варианте госпитальных П препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), активные против синегнойной палочки. При отсутствии эффекта возможно назначение цефалоспоринов IV поколения (вероятность стафилококка), макролидов или рифампицина (возможна легионелла).

Практикуется комбинация цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами, усиливающими эффективность борьбы с синегнойной палочкой. Противогрибковые препараты (кетоконазол, флуконазол) следует назначать при высокой вероятности грибковой этиологии П.

П у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, после торакоабдоминальных операций, при наличии назогастрального зонда. Во всех указанных ситуациях главным фактором риска П является аспирация микрофлоры ротоглотки (анаэробы, аэробные грамнегативные микроорганизмы).

С учетом этого первоначальный антимикробный препарат должен быть активным в отношении анаэробов, в частности клиндамицин или другие препараты линкозаминовой группы, а также метронидазол. При их неэффективности назначают антибиотики с более широким спектром действия: фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин) и карбапенемы.

П у больных на фоне сахарного диабета, хронического алкоголизма вызываются обычно грамнегативной флорой (клебсиелла, гемофильная палочка, реже — легионелла). Первоначальными препаратами могут быть аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины II поколения. При выборе антибиотика с нефротоксическим действием (аминогликозиды) следует иметь в виду вероятность диабетической нефропатии, не всегда своевременно выявляемой у больных сахарным диабетом. При отсутствии эффекта оправдано назначение макролидов с учетом вероятности легионеллезной этиологии П.

П на фоне искусственной вентиляции легких, у больных с наличием трахеостомы. В этих ситуациях, особенно у стариков с алиментарной недостаточностью, предшествующей глюкокортикоидной терапии, высока вероятность этиологической роли синегнойной палочки, Acinetobacter, Enterobacter, что требует выбора первоначального антибиотика с соответствующим действием (антисинегнойные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Альтернативным антибиотиком могут быть карбапенемы.

П в травматологических и хирургических отделениях часто вызываются стафилококком, энтеробактериями. С учетом этого назначаются вначале фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений (активны против стафилококка). Альтернативными препаратами считаются имипенем, ванкомицин.

Окраска мокроты по Граму может стать дополнительным ориентиром в выборе первоначального антимикробного препарата. При бактериоскопии мазка мокроты можно определить преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры. Кроме того, при бактериоскопии возможна идентификация пневмококков, стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки. Следует, однако, иметь в виду, что из-за методических погрешностей сбора мокроты у стариков исследуемый материал не всегда относится к мокроте (слюна, содержимое ротоглотки). В связи с этим важен также цитологический анализ мокроты. Критериями принадлежности окрашенного исследуемого материала к мокроте следует считать незначительное количество эпителиальных клеток (менее 10/1000 всех клеточных элементов), преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками, наличие микроорганизмов одного и того же морфологического типа.

Фармакокинетические свойства антимикробных препаратов (биодоступность, время полужизни, концентрация в легочной ткани, связь с белком, пути элиминации и т.д.) приобретают особое значение при применении их у больных пожилого и старческого возраста с учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков в позднем возрасте. Среди таких факторов можно отметить различные сопутствующие заболевания с наличием функциональной недостаточности почек, печени, сердечной мышцы, что приводит к нарушению элиминации, метаболизма, распределения. Следует также учитывать возрастные морфо-функциональные изменения (без очевидной патологии) со стороны почек и печени, также влияющих на метаболизм и элиминацию антибиотиков. При выборе антибактериального препарата у больных П с наличием сопутствующей хронической почечной недостаточности необходимо уменьшать дозу медикамента, экскретируемого почками пропорционально величине клубочковой фильтрации или предпочесть антибиотик (при прочих равных условиях), метаболизирующийся в печени (макролиды, метронидазол, цефоперазон). С другой стороны, при сопутствующей патологии печени с признаками ее функциональной недостаточности следует отдавать предпочтение антибактериальным препаратам, элиминирующимся главным образом через почки (все цефалоспорины за исключением цефоперазона, аминогликозиды, ципрофлоксацин). При наличии у пожилых сердечной недостаточности, ожирения нарушается элиминация антибактериальных препаратов с повышением их концентрации в крови и риском развития побочных явлений, что необходимо учитывать при назначении препаратов с пролонгированной элиминацией (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин). Еще одним фактором, влияющим на фармакокинетику антимикробных препаратов, является взаимодействие некоторых из них с другими медикаментами, назначаемыми по поводу имеющейся у пожилых сопутствующей (фоновой) патологии или в качестве симптоматической терапии легочного воспаления (теофиллины, антагонисты кальция, Н2-блокаторы, некоторые цитостатики и др.). Следует помнить, что петлевые диуретики усиливают ототоксичность аминогликозидов, аминопенициллины потенцируют действие непрямых антикоагулянтов, хлорамфеникол снижает эффективность препаратов железа и витамина В12.

Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легочной ткани. Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течение короткого срока (3-5 дней).    Тяжесть П является также одним из клинических ориентиров, определяющих не только выбор первоначального препарата, но и целесообразность сочетанного применения двух антибиотиков, путей введения, длительности, объема симптоматической терапии и т.д. Именно у больных пожилого и старческого возраста особое значение приобретает правильная оценка всех имеющихся клинических, рентгенологических и лабораторных данных, определяющих степень тяжести П.

Критериями тяжелого течения П являются:

- двусторонняя или многодолевая инфильтрация легочной ткани;    - тяжелая дыхательная недостаточность (число дыханий более 30 в 1 мин, парциальное давление О2 менее 60 мм рт ст;    - наличие легочных осложнений (парапневмонический плеврит, абсцедирование);    - спутанность, нарушение сознания;    - декомпенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);    - количество лейкоцитов ниже 4 • 109/л или выше 30 • 109/л;    - быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходной в течение 48 ч наблюдения).

При внебольничных П легкого течения можно ограничиться назначением макролидов, цефалоспоринов II поколения или "защищенных" аминопенициллинов. В ряде случаев возможно применение антибиотиков внутрь или последовательное назначение их парентерально с переходом (в случае эффекта) на пероральный прием.

У больных госпитальными П тяжелого течения следует назначать парентерально антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающих как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору (цефалоспорины III — IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы). В некоторых ситуациях при П тяжелого течения (выраженный иммунодефицит, декомпенсация сопутствующих заболеваний) может быть оправдано назначение комбинированной антимикробной терапии. Используют комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами (при подозрении на легионеллезную П).

Тенденцию к антибиотикорезистентности и ее реальность в соответствующих клинических ситуациях следует учитывать при выборе первоначального антибиотика. Широкое назначение последних по поводу бронхолегочных и мочевых инфекций, в том числе больным пожилого и старческого возраста (не всегда обоснованное), способствовало формированию штаммов пневмококков, стрептококков, гемофильной палочки, стафилококков, устойчивых к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, пенициллинам. В связи с этим при выборе первоначального препарата на основе ориентировочной этиологической диагностики необходимо учитывать вероятность резистентных штаммов в конкретных ситуациях (частая длительная антибактериальная терапия, развитие П в хирургических и травматологических отделениях, этиологическая роль гемофильной палочки, продуцирующей b-лактамазы у больных ХОЗЛ, и т.д.).

Стоимостные показатели антимикробной терапии включают не только стоимость самого препарата, но также все затраты на лечение, связанные с назначением конкретного антибиотика (адекватность выбора, пути введения, длительность, риск побочных проявлений и т.д.). Основными факторами экономичности антимикробной терапии являются следующие:

   • адекватный выбор первоначального препарата;

   • предпочтительная монотерапия;

   • своевременный переход с парентерального на пероральное применение препаратов;

   • своевременная отмена (замена) препарата при его неэффективности;

   • оптимальный режим дозирования с учетом фармакокинетики;

   • тщательный контроль за переносимостью.

Адекватность выбора первоначального антимикробного препарата оценивается через 48 — 72 ч от момента начала лечения. Основным критерием эффективности следует считать температурную реакцию больного. В случае с исходно нормальной температурой врач должен ориентироваться на такие проявления микробного воздействия, как интоксикационный синдром, активность больного, нарушения со стороны ЦНС и других органов и систем, отсутствие прогрессирования процесса. При неэффективности первоначального антибактериального препарата, назначенного в достаточной дозе, проводят его смену с учетом имеющихся клинических и других ориентиров. Целесообразно назначение антибиотика другой группы. В таблице представлены основные причины неэффективности первоначального антибактериального препарата.

При получении результатов микробиологического исследования проводится целенаправленная терапия или коррекция начатого лечения.

Сроки отмены антибактериального препарата у больных пожилого и старческого возраста имеют не менее важное значение, поскольку необоснованно длительная терапия может способствовать возникновению суперинфекции (вторичное инфекционное заболевание легочной или другой локализации, возникающее на фоне проводимой антимикробной терапии или вскоре после ее отмены), различных побочных явлений и удорожает лечение в целом.

Отмена антимикробного препарата при легком течении П без серьезной сопутствующей патологии должна производиться через 2 — 3 дня после нормализации температуры. При тяжелых П с осложненным течением, стафилококковых, легионеллезных показана более длительная антимикробная терапия (до 14 — 20 дней).

Наряду с антимикробной терапией лечение больных П включает также симптоматические средства (муколитики, бронхолитики), коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекцию (препараты иммуноглобулинов), антиоксидантную терапию, противовоспалительные препараты.

Бронхиальная астма - особенности лечения в гериатрии.

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.

Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).

При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.

Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).

У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).

Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.

Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ  может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:

1. тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;

2. астматическое состояние;

3. резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.

При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.

Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.

Особенности лечения ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.