9. Варианты ситуационных задач

ЗАДАЧА №1

Больная Д., 65 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер. Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда - после исключения вирусного гепатита - переведена в хирургический стационар с диагнозом "механическая желтуха".

В анамнезе - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей - около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,1⁰ С. Пульс 86 удара в 1 мин., ритмичный, АД - 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см, край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке - следы кала сероватого цвета.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 12,6х10⁹/л, п.-14%,с.-65%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

Билирубин крови - 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой - 14,6.

Общий белок крови: 66 г/л

Глюкоза крови: 5,9 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88х35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря-подвижные конкременты различных размеров, внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилатирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено.

Заключение: УЗ - признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

ФГДС с осмотром БДС: Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА №2.

Вас пригласили на консультацию в ЦРБ к пациентке Б., 36 лет, которой 10 суток назад в плановом порядке была выполнена ЛХЭ с дренированием брюшной полости по поводу хронического калькулезного холецистита. Пациентка жалуется на слабость, тошноту, желтушность склер и кожи. Острых приступов и желтухи в анамнезе не было. Со слов оперирующего хирурга операция протекала без особенностей. Дренаж был удален на вторые сутки. С 3-х суток больная заметила желтушное окрашивание склер. Функция желудочно-кишечного тракта восстановилась.

При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Не лихорадит. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен в области послеоперационных ран и дренажа. Повязки сухие. Печень выступает из подреберья на 2 см. Селезенка не увеличена. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный. Кал обесцвеченный.

Больная обследована инфекционистом. Диагноз гепатита был исключен.

В анализах на момент осмотра:

Анализ крови: Эр.-3,2 Т/л, Нв - 115 Г/л, лейкоциты - 12,6 Г/л, п.-11%,с.-69%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,066 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр., желчные пигменты +++.

Билирубин крови - 244,5 мкмоль/л.

Глюкоза крови: 4,4 ммоль/л

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?