7. Содержание темы.

К развитию механической желтухи приводят:

а) Желчекаменная болезнь (конкременты, рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков), воспалительные заболевания (холангит, папиллит, острый и хронический панкреатит);

б) первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов гепатобилиарной зоны (доброкачественные и злокачественные опухоли желчных путей и поджелудочной железы, метастазы в ворота печени, первичный и метастатический рак печени);

в) паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

г) врожденные пороки развития желчных протоков (атрезии, кисты, гипоплазия желчных ходов, врожденная кистозная деформация желчных протоков).

Механизмы развития механической желтухи:

а) длительное повышение давления в желчных ходах приводит к парахолии (возвращение билирубина в кровь из гепатоцитов), рост уровня прямого билирубина;

б) билирубин депонируется в коже, что приводит к желто-зеленоватой ее окраске;

в) повышение давления в желчных протоках приводит к их расширению проксимальнее преграды;

г) в случае длительной желчной гипертензии нарушается функция печеночных клеток: уменьшаются синтез ими белков, детоксикация, конъюгация билирубина и его эвакуация, растет уровень непрямого билирубина и гепаринового индекса;

д) возникновение деструкции гепатоцитов сопровождается ростом в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемии, гипопротеинемии, гипокоагуляции, холемическим кровотечениям;

е) длительное существование механической желтухи приводит к септическим осложнениям внутрипротоковой инфекции (гнойному холангиту, ангиохолиту, холангиогенным абсцессам печени, острой печеночно-почечной недостаточности), при отсутствии инфекции – к развитию билиарного цирроза печени с исходом в печеночную кому.

Клинические признаки механической желтухи:

а) жалобы на:

- желтушность кожи и склер

- зуд кожных покровов;

- выделение мочи темного цвета;

- обесцвеченный (ахоличный) стул.

б) история заболевания:

- возникновение желтухи после болевого приступа;

- безболевая желтуха;

- появление желтухи на фоне холангита;

- повторные эпизоды желтухи.

в) объективные данные:

- кожа сначала лимонно-желтого цвета, а по мере роста интенсивности желтухи-

желто-зеленого;

- следы расчесов на коже;

- болезненность при пальпации живота в верхних отделах живота, больше справа;

- увеличение печени;

- при дистальном блоке внепеченочных желчных путей - положительный симптом Курвуазье (пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь).

Классификация механической желтухи (по Шалимову, 1993):

По уровню препятствия – дистальный блок (дистальная часть холедоха), средний (супрадуоденальная часть холедоха), проксимальный блок (общий печеночный проток, область бифуркуации долевых протоков);

по причине обтурации – внутрипросветная, внутристеночная, внепротоковая;

по длительности: острую обтурационную (до 10 суток); длительную (от 10 до 30 суток); хроническую (более 1 месяца).

Классификация механической желтухи (по Вишневскому):

Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Норма
Длительность желтухи в днях	до 7	7-14	>14	-
Общий билирубин, мкмоль/л	до100	100-200	>200	20,5
Молекулы средней массы /по Габриэлян/	до 0,3	0,3-0,5	>0,5	0,24
Т* макс. мин.	до 50	50-60	>60	до 25
А/Г коэффициент	>1,2	1,2-0,9	<0,9	1-2
Эхо-плотность печени в дб.**	12-15	15-19	<12	12-18

Примечание: дополнительными факторами риска являются возраст больных старше 70 лет, высокий блок желчных путей, наличие признаков гнойного холангита, а также опухолевой генез желтухи.

* Т макс. - максимальное накопление в печени I -131.

** Гистограммы эхоплотности печени оцениваются качественно и количественно.

Диагностика механической желтухи:

Лабораторные данные:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов до юных форм в случае воспалительного происхождения механической желтухи, снижение показателей красной крови - при длительной желтухе и желтухе опухолевого генеза);

б) клинический анализ мочи (наличие желчных пигментов), в испражнениях отсутствует стеркобилин;

в) биохимический анализ крови:

- наличие холестаза (уровень билирубина повышается за счет прямой фракции, холестерина, щелочной фосфатазы и гамма-глутаматтранспептидазы)

- активность течения воспалительных и дегенеративных процессов в печени (уровень альдолазы аминотрансаминаз, лактатдегидрогеназы, осадочных проб увеличивается при присоединении поражения паренхимы печени);

- функциональное состояние печени (содержание белка и его фракций, протромбина, факторов свертывания крови, мочевины) изменяется в случае развития печеночно-почечной недостаточности.

Инструментальная диагностика:

а) УЗИ (оценка диаметра желчных протоков и пузыря, толщины их стенки, наличия в просвете конкрементов, опухолевидных и кистозных образований в головке поджелудочной железы);

б) КТ и МРТ;

в) дуоденоскопия (осмотр большого дуоденального сосочка);

г) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (по информативности превосходит УЗИ, позволяет установить локализацию препятствия в протоках, а нередко и его характер);

г) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (исследование проводят ультразвуковым датчиком, введенным эндоскопом в 12-п. кишку; по информативности не уступает ЭРХПГ);

д) чрезкожная, чрезпеченочная или лапароскопическая холангиография (по информационности не уступает ЭРХПГ, но превосходит ее по количеству осложнений);

е) радиоизотопное сканирование печени (информативно для диагностики печеночного холестаза и патологии печени);

е) лапароскопия (применяют, если другими методами точный диагноз не удалось установить и если нужно получить дополнительные сведения о распространенности процесса, взять биопсию печени).

Общие принципы лечения механической желтухи:

а) больных с механической желтухой госпитализируют в хирургическое отделение (их обследование должно быть полностью завершено за 5-6 дней);

б) лечение механической желтухи хирургическое (сроки и методы операции зависят от ее длительности, причины возникновения и локализации препятствия);

в) предоперационная подготовка включает дезинтоксикационную терапию: естественную детоксикацию (трансфузионной терапей, гемодилюцией, форсированным диурезом) и искусственную (гемодиализом, лимфосорбцией, плазмаферезом, гемосорбцией);

г) при тяжелой механической желтухе применяют малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на устранение желтухи:

- эндоскопическую папиллосфинктеротомию;

- чрезкожную, чрезпеченочную холангиостомию или холецистостомию;

- микрохолецистостомию или эндоскопическую холецистостомию;

- назобилиарное дренирование желчных протоков;

- эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного протока (стентирование)

д) после ликвидации желтухи и нормализации функции печени вторым этапом выполняют плановую операцию, направленную на устранение причины заболевания.

Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой.

Причины холедохолитиаза:

а) основой камнеобразования является нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин) на фоне нарушенного ее оттока;

б) в большинстве случаев конкремент мигрирует в общий желчный проток из желчного пузыря через расширенный пузырный проток;

в) образование конкрементов в общем желчном протоке происходит при наличии хронического воспаления и препятствия оттоку желчи в 12-п.кишку (холангит, «вентильные» конкременты, стеноз сосочка или протока);

г) «забытые» в холедохе конкременты во время операций по поводу желчнокаменной болезни (резидуальный холедохолитиаз).

Механизм развития желтухи при холедохолитиазе:

а) конкремент большого размера не может пройти в двенадцатиперстную кишку и закрывает общий желчный проток или мигрирует по нему, периодически нарушая эвакуацию желчи («вентильный» конкремент);

б) конкременты, даже небольшого размера, на время обтурируют терминальный отдел общего желчного протока, но на фоне проводимой терапии могут самостоятельно выходить в 12-п. кишку, и желтуха исчезает.

Патологическая анатомия:

а) при холедохолитиазе общий желчный проток расширяется проксимальнее блока (достигая ширины более 3 см), хотя наличие конкрементов нельзя исключить и в протоке нормальной ширины. При механической желтухе обязательно расширяются внутрипеченочные желчные ходы, увеличивается печень;

б) в слизистой оболочке расширенных внепеченочных желчных протоков происходят изменения - от незначительных до тяжелых воспалительных;

в) образующиеся в общем желчном протоке конкременты обычно бесструктурные, чаще представлены скопления замазкообразных масс и мелких зерен, содержащих билирубинат кальция;

г) желчь при механической желтухе имеет зеленоватый оттенок, повышенную вязкость, содержит примеси фибринозно-гнойных хлопьев.

Клинические признаки холедохолитиаза:

а) жалобы на: - боль схваткообразного характера в правом подреберье;

- желтуху после болевого приступа (с появлением желтухи боль уменьшается или исчезает вовсе);

- увеличение печени;

- лихорадку, повышение температуры тела (при холангите);

- рвоту, не приносящую облегчения.

б) история заболевания: - приступы аналогичной боли;

- ремиттирующая желтуха;

- перенесенная ранее холецистэктомия.

в) данные объективного обследования:

- желтушность кожи и склер (при осмотре);

- в острый период - болезненность при пальпации в верхних отделах живота, больше справа;

- при наличии желчного пузыря возможно образование воспалительного инфильтрата;

- тимпанит над петлями тонкой и толстой кишки;

Инструментальная диагностика холедохолитиаза:

- ультрасонография и эндоскопическая ультрасонография (диаметр внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, наличие в них конкрементов);

- КТ и МРТ;

- ЭРХПГ, при необходимости - с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией;

- чрезкожная черезпеченочная холангиография (локализация препятствия и декомпрессия желчных ходов).

Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков:

- рубцовая стриктура общего желчного протока;

- опухоль внепеченочных протоков;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

- опухоль;

- папиллит;

- стеноз;

в) с заболеваниями поджелудочной железы:

- хронический обструктивный панкреатит;

- опухоль поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями желчных протоков: - холангит.

Лечение холедохолитиаза:

а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией с помощью корзинки Дормиа. При восстановлении оттока желчи и наличии желчного пузыря - лапароскопическая или открытая холецистэктомия через 2 недели. При выявлении рубцовой стриктуры общего желчного протока ЭПСТ дополняют эндобиллиарным стентированием.

б) открытая (лапаротомная) холедохолитотомия завершается наружным дренированием общего желчного протока или наложением билиодигестивного анастомоза; при наличии желчного пузыря операцию начинают с холецистэктомии;

в) у соматически тяжелых больных, а также при тяжелой механической желтухе выполняют двухэтапное хирургическое лечение. Вначале - чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных протоков. После стабилизации состояния больного и устранение желтухи удаляют конкремент желчного протока одним из вышеуказанных способов.

Опухоли внепеченочных желчных протоков (Клацкина) - доброкачественные или злокачественные образования внепеченочных желчных протоков, одним из клинических проявлений которых является механическая желтуха. Актуальность:

а) опухоли внепеченочных желчных протоков развиваются крайне редко (рак - в 0,1-0,3% случаев);

б) в половине случаев опухоль поражает общий желчный проток;

в) опухоль протоков проявляется желтухой, неуклонно прогрессирует;

г) рост опухоли медленный, но в процесс быстро вовлекаются печеночная артерия, воротная вена, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.

Причины и механизм развития обтурационной желтухи:

а) факторами, которые способствуют развитию опухолевого процесса, являются хронические воспалительные заболевания (холангит, папиллит) и холедохолитиаз;

б) желтуха опухолевого генеза не сопровождается болевыми ощущениями, развивается постепенно.

Патологическая анатомия:

а) доброкачественные опухоли (аденомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы)

б) злокачественные опухоли (аденокарциномы, чаще с инфильтративным типом роста). Выделяют две формы роста опухоли - полипообразную, быстро обтурирующую проток, и скиррозную, которая напоминает воспалительную стриктуру, однако без характерной для последней инфильтрации тканей.

Патогномоничных клинических признаков опухолей панкреатобиллиарной системы нет.

а) жалобы: - на нарастающую интенсивность желтухи, возникшей без приступа боли;

- зуд кожи;

- снижение массы тела;

- слабость, нарушение аппетита.

б) объективные признаки заболевания: - желтушность кожи и слизистых оболочек, следы расчесов;

- пальпаторно: живот мягкий, безболезненный, иногда отмечают незначительную болезненность в правом подреберье, обусловленное напряжением капсулы печени в случае нарушения оттока желчи;

- при локализации опухоли в дистальном отделе общего желчного протока - положительный симптом Курвуазье (пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь) у 50% больных;

- признаки холангита, скрытой коагулопатии.

Диагностика опухоли общего желчного протока:

- УЗИ органов брюшной полости;

- ЭРХПГ;

- чрескожная черезпеченочная гепатохоледохография.

- КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием.

Дифференциальная диагностика:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков: рубцовой стриктурой общего желчного протока, холедохолитиазом;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки: опухолью, стенозирующим папиллитом; стриктурой;

в) с заболеваниями поджелудочной железы: хроническим обструктивным панкреатитом, опухолью поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями протоков: острым и хроническим холангитом.

Лечение опухолевых заболеваний внепеченочных протоков с синдромом механической желтухи:

а) радикальные операции - резекция внепеченочных желчных протоков с восстановлением пассажа желчи в тощую кишку;

б) симптоматические операции - наружное или внутреннее дренирование желчных ходов, эндоскопическое эндобиллиарное стентирование, чрескожная черезпеченочная холангиостомия.

Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Определение: доброкачественные или злокачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, одним из клинических проявлений которых является механическая желтуха. Рак большого сосочка 12-п. кишки составляет около 40% опухолей пилородуоденальной зоны, растет медленно, метастазирует относительно поздно (в лимфатические узлы, печень, реже - в надпочечники, легкие, головной мозг, кости). К факторам, способствующим развитию опухолевого процесса, относят хронические воспалительные заболевания - панкреатит, холедохолитиаз, холангит, папиллит.

Патологическая анатомия:

а) доброкачественные опухоли (аденомы, фибромы, липомы);

б) злокачественные: в 40% является первичные, в 60% прорастают из желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Клинические признаки заболевания:

а) жалобы на: - медленно нарастающую желтуху;

- отсутствие болевых ощущений;

- ремиттирующий характер желтухи (при распаде опухоли);

- лихорадку, зуд кожи (при явлениях холангита);

- снижение массы тела.

б) объективные признаки заболевания: - желтушность кожи и видимых слизистых оболочек;

- снижение тургора кожи и массы тела;

- пальпаторно безболезненность или умеренная болезненность в правом подреберье;

- увеличение размеров печени, незначительная ее болезненность;

- положительный симптом Курвуазье;

- гастродуоденальное кровотечение (при распаде опухоли).

в) инструментальная диагностика:

- дуоденоскопия с биопсией; - УЗИ органов брюшной полости; - ЭУС; -ЭРХПГ; - релаксационная дуоденография; - КТ или МРТ с контрастированием.

Дифференциальная диагностика с:

а) опухолью панкреатобилиарной системы других локализаций;

б) холедохолитиазом;

в) холангитом;

г) папиллитом и стриктурой большого дуоденального сосочка;

д) хроническим панкреатитом.

Лечебная программа:

а) радикальные операции:

при доброкачественных опухолях - ампутация большого дуоденального сосочка или папиллэктомия, при злокачественных опухолях –панкреато-дуоденальная резекция;

б) симптоматические операции: внутреннее дренирование желчных протоков

(билиодигестивные анастомозы) - холецистоеюностомия, холедохоеюностомия, эндоскопическое стентирование; наружное дренирование желчных протоков.

Опухоль головки поджелудочной железы.

Злокачественная опухоль в структуре заболеваний поджелудочной железы занимает второе место после хронического панкреатита. Риск заболевания возникает уже после 30 лет, пик - после 60 лет. В 75% случаев опухоль локализуется в головке железы и сопровождается механических желтухой; характерным для нее является раннее метастазирование.

Патологическая анатомия:

а) различной зрелости аденокарциномы (75% в области головки железы);

б) доброкачественные опухоли не достигают значительных размеров и часто сопровождаются гормональной активностью.

Клинические признаки опухоли поджелудочной железы зависят от периода заболевания. В преджелтушном периоде отмечают:

- неинтенсивную опоясывающую или локализованную боль в подложечной области, которая усиливается ночью;

- иррадиацию боли в спину;

- прогрессирующее снижение массы тела без видимой причины;

- чередование запоров и поносов, стеаторею.

В желтушном периоде отмечают:

- нарастающую постоянную безболевую желтуха;

- болезненный зуд, иногда возникающий до появления желтухи;

- лихорадку, повышение температуры к вечеру;

- обесцвеченный кал, темный цвет мочи (цвет пива).

Объективные признаки зависят от выраженности и продолжительности желтухи:

- кожа сухая, тургор снижен;

- цвет кожи землисто-серый, при желтухе сначала лимонно-желтый, позже- желто-зеленый; следы расчесов на коже;

- при пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области или справа и выше пупка; может определяться опухолевидное безболезненное не смещаемое образование (симптом Курвуазье); печень увеличена, несколько болезненная.

Диагностика опухоли поджелудочной железы: - ультрасонография;

- эндоскопическая ультрасонография; - АКТ; - определение онкомаркера СА 19-9 в крови; -ЭРХГП; - цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного при диагностической пункции или во время операции.

Дифференциальная диагностика механической желтухи при опухоли поджелудочной железы с: опухолью внепеченочных протоков; опухолью большого дуоденального сосочка; с холедохолитиазом; холангитом; хроническим обструктивным панкреатитом.

Лечение при синдроме механической желтухи:

а) радикальные операции: панкреатодуоденальная резекция;

б) симптоматические операции: билиодигестивные анастомозы; паллиативные малоинвазивные вмешательства (чрескожная черезпеченочная холангиостомия, эндоскопическое стентирование общего желчного протока).

Холангит.

Холангит - воспаление желчных протоков вследствие проникновения инфекции в желчевыводящую систему. Приводит к гнойно-септическим осложнениям, угрожающим жизни больного, осложняет течение механической желтухи любой этиологии, может приводить к стенозу желчных протоков.

Механизм развития холангита:

а) пути проникновения инфекции в желчные протоки: энтерогенный - вследствие дуоденально- холедохеального рефлюкса; гематогенный (источник инфекции - чаще миндалины); лимфогенный - из печени и поджелудочной железы, из кишечника через грудной лимфатический проток;

б) при нелеченном холангите в печени возникают абсцессы;

в) нарушается функция печени вплоть до острой дистрофии, почечной недостаточности и уремической комы.

Клинические признаки холангита:

а) жалобы на: озноб несколько раз в сутки; внезапное повышение температуры до 39-40°С; общую слабость; боль в животе; желтушность кожи.

б) анамнез заболевания: операции на желчных протоках; наличие острых и хронических заболеваний, нарушающих отток желчи.

в) данные физикального обследования: при осмотре – субиктеричнность или

иктеричнность кожи и склер; при пальпации – увеличение и болезнность печени;

увеличение селезенки к концу 2-й недели; триада Вилляра («перемежающаяся печеночная лихорадка»): желтуха, сопровождаемая увеличением печени, боли по типу печеночной колики, интермиттирующая лихорадка; при гнойном холангите - пентада Рейнольда (триада Вилляра + артериальная гипотония +спутаное сознание).

Диагностика холангита:

а) лабораторная диагностика: - общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия); - общий анализ мочи (уробилин); - биохимическое исследование крови (увеличение содержания щелочной фосфатазы, аминотрансферазы, ГГТ, повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции);

б) инструментальные методы исследования: - УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков; - обзорная рентгенография брюшной полости; -эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Дифференциальную диагностику холангита проводят с: сепсисом; острым холециститом; с обструктивными заболеваниями желчевыводящей системы; абсцессами печени.

Лечение холангита: а) хирургическое - устранение причины холангита и наружное дренирование общего желчного протока;

б) консервативное: антибактериальная терапия; консервативное лечение синдрома механической желтухи.

Печеночная недостаточность в хирургии.

Печеночная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функции печени различной степени выраженности (от легкой до тяжелой - печеноной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). Портосистемная, или печеночная энцефалопатия, - симптомокомплекс нарушений центральной нервной системы, возникающий при печеночной недостаточности.

Этиология:

а) вирусные аутоиммунные гепатиты;

б) прогрессирование цирроза печени;

в) наследственные заболевания (например, болезнь Вильсона - Коновалова);

г) побочное действие лекарственных средств (например, парацетамол);

д) действие токсических веществ (например, токсинов бледной поганки)

е) механическая желтуха;

ж) поражение паренхимы печени опухолевым процессом;

з) состояние после отключения тонкой кишки;

и) тромбоз печеночных и нижней полой вены (синдром Бадда - Киари);

к) острая жировая дистрофия печени у беременных.

Стадии печеночной недостаточности:

Для 1-й стадии (компенсированной) характерны: нарушения сна, поведения и настроения; адинамия; повышение температуры тела; геморрагии; нарастание желтухи.

Для 2-й стадии (выраженной декомпенсированной) характерны: - нарастание симптомов 1 стадии; - сонливость; - неадекватность поведения, дезориентация;

- головокружение, потеря сознания; - замедление и невнятность речи , «хлопающий тремор» (астерикс); - потливость; - печеночный запах изо рта.

Для 3-й стадии (терминальной дистрофической) характерны: - ступор, тяжелое пробуждение; - возбуждение, беспокойство, крики; - спутанность сознания; -нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль.

Для 4-й стадии (печеночной комы) характерны: - потеря сознания; -спонтанные движения и реакция на боль вначале, потом исчезают; - расходящееся косоглазие; - отсутствие зрачковых реакций; -патологические (подошвенные) рефлексы; -судороги; - ригидность; - на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды с углублением комы.

Патогенез печеночной энцефалопатии.

а) накопление аммиака и азотистых метаболитов; б) накопление токсических веществ; в) гипогликемия; г) отек головного мозга; г) синтез «ложных» нейромедиаторов; д) нарушение обмена ГАМК; е) электролитные изменения; е) ацидоз.

Диагностическая программа при печеночной недостаточности:

- определения сывороточных маркеров вирусного гепатита;

- определение содержания меди и церрулоплазмина в сыворотке крови;

- оценка содержания меди в моче;

- определения содержания парацетамола и других препаратов в крови ( по показаниям);

- посев крови даже при отсутствии гипертермии;

- рентгенография грудной клетки;

- УЗИ печени и поджелудочной железы;

- допплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бадда - Киари);

- ЭЭГ в динамике;

- исследование прямой кишки (для выявления мелены);

- бактериологические исследования мочи, крови и гноя (если есть);

- исследование асцитической жидкости (с окраской по Грамму осадка центрифугирования), оценкой концентрации нейтрофилов;

- определение содержания альфа-фетопротеина в плазме крови.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят со следующим заболеваниями:

- внутричерепными патологическими состояниями: субдуральной гематомой, внутричерепным кровотечением, инсультом, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга;

- инфекционными заболеваниями: менингит, энцефалит;

- метаболической энцефалопатией, развившейся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, уремии и гипераммониемии разного генеза;

- токсической энцефалопатией, вызванной употреблением алкогольных напитков, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике;

- токсической энцефалопатией, возникшей на фоне применения седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов; послесудорожной энцефалопатией.

Дифференциальный диагноз острой и хронической печеночной недостаточности.

Для проявлений острой печеночной недостаточности характерны:

а) непродолжительный анамнез заболевания;

б) избыточная масса тела;

в) уменьшение размеров печени;

г) селезенка не увеличена;

д) сосудистые «звездочки» на теле больного отсутствуют;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в ранние сроки заболевания (менее 8 недель);

ж) на фоне заболевания возникает желтуха;

з) асцит после появления печеночной энцефалопатии развивается поздно.

Для проявлений хронической печеночной недостаточности характерны:

а) длительный анамнез заболевания;

б) дефицит массы тела;

в) увеличение размеров печени;

г) спленомегалия;

д) возможны печеночные ладони, на теле - сосудистые «звездочки»;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в поздние сроки от начала заболевания (через 8 недель и более);

ж) в анамнезе - эпизоды желтухи;

з) асцит обычно предшествует возникновению печеночной энцефалопатии, развивается в ранние сроки.

Принципы лечения печеночной недостаточности:

1) ограничение употребления белка (не более 40-60 г/сутки) и поваренной соли б) превентивная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, не дожидаясь результатов бактериологического исследования;

2) применение препаратов, содержащих орнитин (Гепа-Мерц) для улучшения утилизации аммиака;

3) назначение гепатопротекторов;

4) применения лактулозы (Дуфалак, Нормазе) в начальной дозе 90 мл в сутки с возможным увеличением до развития легкой диареи. Лактулоза снижает образование и всасывание аммиака в кишечнике;

5) прием магния сульфата (15-20 г на 100 мл воды) при запорах;

6) викасол по 10 мг З раза в день в/м;

7) при кровотечении - 2-4 дозы свежезамороженной плазмы. Если кровотечение продолжается, повторно вводят через 8 часов;

8) витамины группы В парентерально;

9) препараты, улучшающие метаболизм гепатоцита: липоевая кислота, пирацетам, орницепил, никотинамид, Гепасол А, аскорбиновая кислота;

10) фолиевая кислота в дозе 15 мг ежедневно;

11) зондовое энтеральное питание.

12) лечения почечной недостаточности;

13) фильтрация крови пациента аппаратом «искусственная печень» или колонками с гепатоцитами;

17) трансплантация печени.