Неотложная помощь детям

Лекция № 1.

«Принципы оказания неотложной помощи детям.

Неотложная помощь при гипертермическом, судорожном синдромах, острых аллергических реакциях,

остановке сердца и дыхания»

План:

1. Принципы оказания неотложной помощи детям.

2. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.

3. Неотложная помощь при судорожном синдроме.

4. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях – анафилактическом шоке, отеке Квинке, крапивнице, синдроме Лайелла.

5. Неотложная помощь при остановке сердца и дыхания.

Принципы оказания неотложной помощи детям

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

Перед врачом-педиатром или фельдшером, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.

Диагностика угрожающих состояний включает:

• выявление прогностически более неблагоприятных симптомов, объединению их в патологические синдромы;

• оценке их степени тяжести;

• решение вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий.

Из анамнеза заболевания в первую очередь выясняют:

• какие обстоятельства предшествовали его началу?

• в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка?

• сколько времени прошло с этого момента?

Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.

В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов:

• осложненное течение беременности и родов у матери;

• энцефалопатия;

• сопутствующие заболевания сердца и почек;

• лекарственная аллергия, реакции на прививки;

• учет социального статуса семьи.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации направлено на поиск признаков угрожающих состояний - признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Неадекватность дыхания проявляется:

• его отсутствием;

• брадипноэ;

• патологическими типами дыхания.

Центральную гемодинамику определяют по:

• характеристике пульса при пальпации

• непосредственному измерению АД.

Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии – ниже 30 мм рт ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией.

Расчет шокового индекса — соотношение частоты пульса и уровня систолического АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет — более 1. На нарушение периферического кровотока указывают мраморность кожи, цианоз и гипостазы.

При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания:

• реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители;

• эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щеками др.).

При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, — один из симптомов глубокого угнетения ЦНС.

Если сознание сохранено, то обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания, при необходимости, реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам. Физикальное обследование должно завершиться выявлением ведущего патологического синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме

Гипертермический синдром – патологический синдром лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Клиническая картина. Различают «красную» («розовую») и «белую» («бледную») гипертермию.

У детей с «красной» гипертермией кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37,0° С ЧД становится больше на 4 дыхания в минуту – одышка, ЧСС – на 20 ударов в минуту – тахикардия).

У детей с «белой» гипертермией кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна»; тахикардия, одышка; нарушение поведения – вялость, безучастность, возможны возбуждение, бред, судороги.

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделяют две группы:

• группа исходно здоровых детей;

• группа риска по развитию осложнений:

- дети в возрасте до двух месяцев жизни при наличии температуры выше 38,0° С,

- с фебрильными судорогами в анамнезе,

- с хронической патологией органов кровообращения,

- с наследственными метаболическими заболеваниями

Лечение. Если ребенок с неотягащенным преморбидным фоном, температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39,0° С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств можно воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

Если у ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются ухудшение состояния – озноб, миалгия, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза - антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Критерии назначения жаропонижающих лекарственных средств

при лихорадке у детей

Группа детей	Благоприятный тип лихорадки, «розовая» лихорадка	Неблагоприятный тип лихорадки, «бледная» лихорадка
Здоровые дети в возрасте старше 2 месяцев	>39-39,5°С	>38°С
Дети из группы риска	>38-38,5°С	>37,5°С

Жаропонижающие лекарственные средства,

разрешенные для использования у детей

Лекарственное средство (форма выпуска)	Безрецептурный отпуск	С какого возраста можно назначать	Разовая доза
Парацетамол (сироп, суспензия, свечи)	Да	С 1-го месяца	10-15 мг/кг per os
Ибупрофен (сироп, суспензия)	Да	С 6-го месяца	5-10 мг/кг per os
Метамизол натрия (50% раствор для в/м введения)	Нет	С 6-го месяца	0,1-0,5 мл в/м

При нарушениях периферического кровотока, ранних клинических признаках поражения ЦНС, температуре тела выше 39°С в/м вводят 50% раствор анальгина 2% раствор папаверина по 0,1-0,2 мл/год или 0,5% раствор дибазола в/м в дозе 1-2 мг/год жизни.

Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, то введение антипиретиков повторяют, но уже в сочетании с нейролептиками: с 2,5% раствором пипольфена из расчета 1-2 мг/кг∙сут.

В дальнейшем антипиретики вводят при необходимости 4-6 раз в 1 сут, так как их терапевтическое действие продолжается 4-6 час.

Физические методы охлаждения можно использовать только после применения антипиретиков и сосудорасширяющих, иначе охлаждение усилит теплопродукцию с появлением озноба и мышечной дрожи.

• Необходимо раздеть ребенка, обтереть водой комнатной температуры.

• На крупные сосуды прикладывать холод (в паховые, подмышечные области, на сосуды шеи).

• Не следует обтирать кожу спиртом, ледяной водой, так как это может привести к спазму сосудов и снижению теплоотдачи.

При недостаточной эффективности терапии её усиливают применением:

• дроперидола – в/в, в/м в виде 0,25% раствора из расчета 0,3-0,5 мг/кг, но не более 15 мг, так как возможны значительное снижение АД и угнетение дыхания;

• ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний);

• в/в введением новокаина (0,25% раствор – 2 мл/кг).

При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии можно использовать глюкокортикоиды, оказывающие мощное антигипертермическое действие: преднизолон по 1-2 мг/кг∙сут, гидрокортизон по 3-5-8 мг/кг∙сут.

Снижать температуру тела ниже 37,5°С не следует, так как после прекращения использования антипиретиков и физических методов охлаждения температура тела продолжает снижаться самостоятельно.