4.5. Клінічне мислення.

У якості раціонального знання, що прагне до строгої науки, медицина має свою власну область дослідження, тобто свій предмет. І таким предметом у медицині завжди була і залишається людина, але не просто як звичайна людина, а хворий, якого треба лікувати, тобто робити його здоровішим. У теоретичних викладеннях сучасної медицини немає інших суджень про сутність закономірної визначеності хвороби людини, крім тих, що вона насамперед є психосоматичною закономірністю. І якщо медики ще вносять рятівну дозу невизначеності або двозначності своїми

«насамперед», те філософи медицини недвозначно заявляють, що предметом вивчення медичної науки є психосоматичні закономірності життєдіяльності людини в нормі, але багато частіше при його хворобливому стані.

Із цієї загальної характеристики предмета медицини випливає, що він потребує філософського розгляду особливої розумової форми лікаря — клінічної. До речі, форми мислення залежні від відповідної області осмислення дійсності. При цьому вони, як правило, відповідають не тільки самій дійсності, але й втіх концептів, теоріям, які виникають на основі розумового відбиття окремих предметів, явищ або процесів, що відбуваються або в природі, або в суспільстві. У зв'язку із цим специфічна форма розумового дослідження об'єкта й предмета в медицині є якесь клінічне розпізнання (діагноз) захворювання, тому що воно одержує у свідомості лікарів специфічний умовивід.

У філософії науки медицина із часу свого виникнення була тісно пов'язана із гносеологією й логікою. Спочатку вона взагалі розглядалася своєрідною гносеологією, а саме теорією почуттєвого й інтуїтивного (відмінного від логічного) розпізнавання захворювань людину. Таким чином, медицина придбала двоїстий характер: з однієї сторони як інтуїтивне мистецтво лікування або лікування людей, а з іншого — як своєрідна емпірична наука пізнання людину і його організму в нормі й патології. Але треба визнати, що в медицині відсутня скільки-небудь цілісна й самостійна наукова теорія, внаслідок чого їй не тільки звично запозичити ідеї з інших наук, але й часом обмежуватися цим запозиченням.

Багато філософів ставляться до обговорюваної проблеми з якоюсь зарозумілістю, уважаючи, що визнання специфічності професійного мислення може привести, якщо не до заперечення загальних законів мислення, то до певної їхньої недооцінки. Можна лише помітити, що не саме визнання специфіки професійного мислення, а його абсолютизація й гіпертрофія можуть привести до подібного розуміння. Наукова філософія, логіка й психологія виходять із того, що людське мислення, безвідносно до його предметного змісту, здійснюється по тим самим логічних законах, що логіка мислення (суб'єктивна діалектика) відбиває в тих самих формах логікові й об'єктивну діалектику реального миру.

Медик-експериментатор як правило, має на меті пізнання загальних типових законів життєдіяльності організму в нормі й патології. Лікаря-клініциста цікавлять головним чином індивідуальні, специфічні, а нерідко одиничні й ексклюзивні особливості виникнення й розвитку хвороби. Специфіка об'єкта вивчення, своєрідність реалізованих у науковім дослідженні цілей і завдань не можуть не виявляти впливу на особливості розумової діяльності фахівців різних профілів.

Зараз ні в кого не викликає сумнівів необхідність професійних этик поряд із загальною етикою. Щоб підкреслити особливу специфічність і самобутність ряду професійних этик, говорять, що всі професії від людей і лише три від бога — лікувати, учити й судити. Як уже неодноразово підкреслювалося, у медицині в цілому, особливо в діяльності лікаря-клініциста, його мисленні особливу деонтологічну роль, що орієнтує, відіграє принцип індивідуальності, індивідуального підходу й бачення хворого. вплив

Однак нерідко індивідуальність повністю ототожнюється з неповторністю, властивої лише тому або іншій людині, у тому числі й пацієнтові, його соматиці, психіці, його менталітету, культурі, поведінці й т.п. У дійсності індивідуальність — це тріумвірат таких нерозривно зв'язаних і взаємовпливающих компонентів, як неповторне (одиничне), частково повторюване (особливе) і повторюване в основному й головному (загальне). У світлі сказаного діагностичний процес, наприклад, представляє собою діалектична єдність, що виявляється нозологічною одиницею (загальне), що проявляється в конкретного хворого не тільки в особливій, але й нерідко в одиничне неповторній формі й виді.

На жаль, гносеологічні моделі індивідуалізованого пізнання в медицині розроблені поки недостатньо. Це служить однієї з передумов відродження так званого лікарського мистецтва, по суті протиставлюваного наукової, раціональної, логічно й методологічно обґрунтованій медицині. В останні роки індивідуальні прояви життєдіяльності людини в нормі й патології, як показник розвитку й удосконалювання клінічного мислення, залучають усе більша увагу дослідників і практичних лікарів. Заглиблено вивчається біохімічна, психосоматична, молекулярно-біологічна індивідуальність. Вираженням уваги до проблеми індивідуальності свідчить позиція, згідно з якою сутність клінічного мислення, мистецтво лікування й діагностування полягає в тому, щоб знайти цілющий ключ до індивідуального замка кожного пацієнта.

Потужний ривок науки за останній час відкрив перед медиками перспективи спрямованого впливу на спадковість, аж до «конструювання» людського організму. Позначилися й нові можливості таких медичних процедур, які рятують від деяких важких спадкоємних хвороб. Розроблені й одержують масове виробництво в достатніх кількостях колись важкодоступні медикаменти, такі, як інсулін, людський гормон росту, нові антибіотики. Після серії феноменальних відкриттів в області молекулярної генетики, люди вже не тільки в поривах фантазії, а цілком серйозно замислюються про продовження людського життя.

ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА

Доказова медицина зародилася наприкінці 80-х років як концепція нового клінічного мислення, і її можна визначити як новітню технологію збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і економічної ефективності. Це розділ медицини, який базується на доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з метою використання в інтересах хворого. Основним гаслом доказової медицини стало впровадження таких принципів, як оптимізація якості надання медичної допомоги з погляду ефективності та з погляду вартості

Думка про необхідність узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охорони здоров'я була висловлена англійським епідеміологом Арчі Кохрейном у 1972 році. Розроблений метод такого узагальнення отримав назву мета-аналізу, який дозволив вирішити основну клінічну проблему — проблему порівняння стандарту для оцінки результатів лікування. Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння). Рандомізація настільки важлива, що стала верхівкою методології, кращим стандартом медичних досліджень.

У практичному аспекті медицина, яка базується на доказах (evidence-based medicine), є інтеграцією індивідуальних клінічних знань та досвіду в галузі лікування та профілактики цілої низки захворювань з найбільш переконливими доказами, отриманими іншими клініцистами в системних дослідженннях, однак останні не можуть повністю заперечувати власний клінічний досвід лікаря. Як без клінічної експертизи різноманітних досліджень, так і без доказів ефективності та безпеки препаратів, особливо у великих дослідженнях, практикуючому лікарю важко уникнути помилок при виборі індивідуального лікування. Однак, навіть найкращі докази, отримані в мега-дослідженнях, можуть не використовуваватися з різних причин у конкретного хворого з певною патологією. Тому лікар у своїй повсякденній роботі повинен виходити з таких принципів щодо наукових доказів, на яких базується медицина сьогодення:

· результати наукових досліджень можуть підлягати сумніву та змінам протягом життя одного покоління лікарів;

· наукові дані не можуть цілком замінити досвід кваліфікованого лікаря, а лише допомагають в обґрунтуванні обраного методу лікування;

· підвищення інформованості лікарів щодо нових даних клінічних досліджень, особливо результатів мега-досліджень, є вкрай необхідним, адже така інформація має надходити до лікаря якомога швидше та в доступній формі

Доказова медицина ще тільки пробиває собі дорогу на етапі післядипломного удосконалення лікарів, але у провідних університетах світу курси "медицини, яка базується на доказах" запроваджуються у вигляді ознайомчих лекцій уже на перших курсах навчання. Це є справедливим та надзвичайно потрібним, оскільки не кожен практикуючий лікар має достатньо досвіду для того, щоб зорієнтуватися в розмаїтті клінічних ситуацій. Можна покладатися на думки експертів, авторитетні довідники, але це не завжди є надійним через так званий ефект "спізнення" — терапевтичні методи впроваджуються до практики через досить тривалий термін після отримання резальтату ефективності. Інформація в підручниках, довідниках стає застарілою ще до їх публікації

Загалом, основні тенденції розвитку біомедичних наук визначаються такими факторами, як глобалізація інформаційних процесів, широкий спектр лікарських засобів на фармацевтичних ринках, збільшення потоку медичної інформації (близько двох мільйонів статей щорічно), проблема раціонального розподілу коштів у системі охорони здоров'я. Така послідовність тенденцій, в свою чергу, породжує потребу практичної медицини в критичній оцінці інформації для керівників в системі охорони здоров'я, у виборі системних підходів до прийняття рішень у медицині. Таким чином, існує необхідність узагальнення біомедичних знань та широкого інформування медичних працівників про результати наукових досліджень.

Потенційні можливості застосування принципів доказової медицини у практичній сфері охорони здоров'я є різноманітними. Насамперед, їх застосування дозволяє використовувати об'єктивні критерії в різних галузях біомедицини. Принципи доказової медицини надають можливість, з урахуванням достовірної інформації, оптимізувати вплив на прийняття рішень інтуїції та кваліфікації лікаря, думок авторитетних експертів, рекомендацій з посібників та довідників. Виходячи з цього, доказова медицина передбачає вдосконалення індивідуального клінічного досвіду лікаря у поєднанні з найдоступнішими незалежними доказами систематизованих досліджень.

Важливим аспектом медицини, яка базується на доказах, є визначення ступеня достовірності результатів досліджень, які беруться за основу при складанні систематизованих даних. На думку Шведської ради з методології оцінки в системі охорони здоров'я, достовірність різних джерел неоднакова та знижується в такому порядку: рандомізовані контрольовані дослідження, нерандомізовані контрольовані дослідження з одночасним контролем, нерандомізовані контрольовані дослідження з історичним контролем, когортні дослідження, дослідження типу "випадок-контроль", перехресні клінічні дослідження, результати спостережень, описи окремих випадків. Градації та рівні доказів, а також їх обґрунтування для рекомендацій, які були розроблені в Оксфорді, представлені так:

Градація А, яка складається з чотирьох рівнів:

Рівень 1а. Докази базуються на досягненнях великих рандомізованих контрольованих досліджень чи спеціальних оглядах (мета-аналізах) великої кількості рандомізованих досліджень, які в своєму складі мають хоча б одне дослідження, в якому проведений методичний опис отриманих даних. Рівень 1б. Докази, які базуються на даних хоча б одного дослідження високого ступеня якості з оцінкою наслідків лікування за принципом "все або нічого", в якому: а) в одній групі всі хворі померли чи в них прогресувало захворювання при звичайному лікуванні, порівняно з іншою групою, в якій частина хворих залишилася живою чи спостерігалося поліпшення стану внаслідок новітнього лікування; б) в одній групі більшість хворих померла чи у них прогресувало захворювання при звичайному лікуванні, порівняно з іншою групою, в якій жоден з хворих не помер та не було випадків прогресування захворювання за умови новітнього лікування.

Рівень 1в. Докази, які базуються на даних хоча б одного рандомізованого контрольованого дослідження середнього розміру чи даних мета-аналізу низки малих досліджень, в яких сумарно була помірна кількість хворих. Рівень 1г. Докази, які базуються на даних хоча б одного рандомізованого клінічного дослідження.

Градація Б, яка складається з трьох рівнів:

Рівень 2. Докази, які базуються на даних одного дослідження з високим ступенем якості, в якому хворі не були рандомізовані в групи, що підлягали та не підлягали новітньому лікуванню.

Рівень 3. Докази, які базуються на даних хоча б одного дослідження з високим ступенем якості, в якому була контрольна група. Рівень 4. Докази, які базуються на даних дослідження з високим ступенем якості обстеження хворих.

Градація В, яка складається з одного рівня:

Рівень 5. Думка експертів без посилань на певні провідні аргументи з різних сфер знань.

Представлені градації не можуть повністю відтворити всі типи доказів, які базуються на даних рандомізованих контрольованих та нерандомізованих досліджень, епідеміологічних досліджень чи експериментальних даних. Так, рандомізовані клінічні дослідження демонструють зниження смертності при лікуванні b-блокаторами хворих з нестабільною стенокардією, а також після перенесеного інфаркту міокарда. Тому існуючі рекомендації щодо використання такої терапії у пацієнтів зі стабільною стенокардією базуються на екстраполяції результатів досліджень на хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Oсновні тенденції розвитку біомедичних наук визначаються такими факторами, як глобалізація інформаційних процесів, широкий спектр лікарських засобів на фармацевтичних ринках, збільшення потоку медичної інформації, проблема раціонального розподілу коштів у системі охорони здоров'я

Література

Хрусталев Ю.М. Философия науки и медицины: ученик. – М.,2009. С.542-558

Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины. М., 2005.

34