Задача 14

У ребенка 10  месяцев высокая температура до 39°С в течение 3-х дней, интоксикация, прорезываются зубы. при объективном осмотре: самочувствие страдает, ребенок беспокойный, кожные покровы бледные, видимых отеков нет. Зев гиперемирован. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные с ЧСС 150 в мин. Живот мягкий, пальпация затруднена, вследствие беспокойства. При мочеиспускании беспокоится, стул разжиженный до 2-4 раз в день. При обследовании: анализ крови – Нb 100 г/л, лейк. 14,8х10⁹/л, СОЭ 42 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1010, белок 0,066 г/л, мутная, лейкоциты сплошь в п/зр, эр. 2-5 в п/зр. На УЗИ почек ПП 60х3,1, ЛП 57х3,0 см, ЧЛС уплотнены, дилатированы.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его

1. Какая начальная тактика ведения?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.

3. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

4. Профилактика

5. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. ИМС, острый пиелонефрит

2. В начале – посев мочи на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам и  сразу эмпирическое назначение антибиотика

3. Микционная цистография с целью исключения ПМР.

4. Антибиотики широкого спектра действия (защищенные пеницилины, цефалоспорины 2-3 п), в течение 10-14 дней.

5. Нитрофуранами в дозе 1-2 мг/кг на ночь в течение 1-3 мес.

6. Благоприятный при отсутствии ПМР и/или своевременной коррекции ПМР.

Задача 15

Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев». Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины П-Ш степени, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 125 г/л, Эр - 4,3х10¹²/л, Лейк -12,Зх10⁹/л, п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1023, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99г/л. Б/х анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины -53%,₁-глобулины - 3%, ₂-глобулины - 17%, -глобулины - 12%, у-глобулины - 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 187 мкмоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин - 5,4 ммоль/л, 3-липопротеиды - 2,0 г/л.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания?

4. Объясните происхождение артериальной гипертензии, отеков.

5. Объясните механизм гематурии и протеинурии.

6. Назначьте необходимое лечение.

7. Прогноз.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Острый нефритический синдром. Постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит. Почечная недостаточность острого периода.

2. План обследования: определение суточной протеинурии, С3 комплемент, титр антистрептолизина О, ЦИК, ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA ЭКГ, коагулограмма.

3. Подтверждение этиологии: выявление антител к стрептококку в сыворотке

4. Происхождение АГ и отеков при остром гломерулонефрите: активация РААС вследствие клубочковых изменений.

5. Гематурия: увеличение проницаемости стенок капилляров, м.б. разрыв сосудов. Протеинурия: повреждение всех слоев, особенно подоцитов.

6. Лечение: диета с ограничением соли, антибактериальная терапия (защищенные пенициллины, ампициллины в возр. доз), посиндромная терапия: диуретики (лазикс, верошпирон), гипотензивные, коррекция электролитного обмена.

7. 90-95% выздоравливают без остаточных явлений. Прогноз неблагоприятен при экстракапиллярных вариантах. Сохранение активности нефрита и гипокомплементемии более 1 мес. – показание к биопсии.