- •Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 4
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 5
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 6
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
- •Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 10
- •Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
- •Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 11
- •Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
- •Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
- •Каков прогноз заболевания?
- •Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию хбп. Задача 12
- •Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
- •Задача 17
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Каков прогноз заболевания?
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
Задача 33
Пациент 24 лет. Поступил в клинику со следующим симптомом: анурия 2-е сутки. Начало: за 5 дней до госпитализации в виде повышения температуры тела, одышки, боли в горле. На фоне приема антибиотиков состояние ухудшилось. АД 140/100 мм.рт.ст., ЧСС 56 в мин.
Анамнез жизни: бронхиальная астма с 5 лет. Лечится у аллерголога. Приступы удушья 1 раз в месяц.
При лаб. исследовании: ОАК: Нв-112г/л, эритр-4,1*109/л, лейкоц-15,4*109/л, с/я-52, п/я-1, эозин-22%, базоф-3%, лимф-18%, моноц-4%. б/х крови: креат-920 мкмоль/л, мочев-30 ммоль/л, К-7,1 ммоль/л, Мочи нет. На рентгенографии ОГК: усиление корней легких. При УЗИ размеры почек в норме, застоя мочи нет.
ВОПРОСЫ:
Выделите основной синдром
Какова наиболее вероятная причина данного синдрома?
Какие методы диагностики позволяют верифицировать диагноз?
Каков морфологический вариант поражения почек?
Какую тактику лечения следует избрать для данного пациента и каков прогноз?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
ОПП
Системный васкулит. Синдром Чарджа-Стросса.
Тщательный сбор анамнеза (длительная бронхиальная астма), в крови: с-АНЦА, биопсия почки, гиперэозинофилия.
Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями.
Лечение:острый гемодиализ, плазмаферез (100% обмен плазмы), иммуносупрессия пульс-терапией циклофосфан + кортикостероиды. Прогноз серьезный: смертельный исход; необходимость программного гемодиализа; одна из стадий ХБП.
Задача 34
На очередном плановом приеме пациента после трансплантации почки, мужчины, 35 лет, весом 80 кг, отмечается повышение уровня креатинина от 95 мкмоль/л (2 недели назад) до 130 мкмоль/л. Других жалоб не предъявляет.
Из анамнеза — срок трансплантации 2 месяца, пересадка трупной почки. ТХПН в исходе ФСГС. Программный гемодиализ 2 года. В первые 2 месяца после трансплантации эпизодов острого отторжения не было, последняя коррекция дозы иммуносупрессивной терапии 2 недели назад – на фоне повышенного уровня ЦсА в сыворотке крови дозы была снижена с 300мг/сут до 250мг/сут. Другие иммуносупрессоры: селлсепт 2000мг/сут, преднизолон 20мг/сут. 3 недели назад был эпизод ИМС и получал лечение ципрофлоксацин 500мг/сут в течение 7 дней. ЦМВ-статус: D-/R+. 1 месяц назад был удален DJ-стент.
При осмотре – состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые. Отмечается легкая пастозность обеих голеней. АД 140/90 мм.рт.ст, пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Область трансплантата не изменена, шумов при аускультации нет. Т тела 37,0 С. Цвет мочи не изменен, диареи нет.
При обследовании получены следующие результаты: ОАК гемоглобин 135г/л, лейкоциты 4,5х10 9/л, Э -7%, П – 3%, С – 70%, Л – 10%, М – 10%, тромбоциты 200х10 9/л, СОЭ 25мм/ч. ОАМ цвет — с/ж, уд вес 1010, сахар отр, белок +, эритроциты отр., лейкоциты отр. Б/х крови: общий белок 72г/л, альбумин 35г/л, креатинин 130 мкмоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, сахар 4,0 ммоль/л, холестерин 4,6ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 141ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
Ваше предварительное заключение.
Какие заболевания необходимо дифференцировать между собой?
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Что характерно будет в полученных результатах для каждого состояния?
Ваша лечебная тактика при каждом из возможных состояний.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
Острая дисфункция почечного трансплантата (ОПН).
Постренальная ОПН, Острое отторжение, Нефротоксичность ингибиторами кальцинейрина, Инфекции (ЦМВ), рецидив ФСГС в трансплантате.
УЗИ трансплантата, Биопсия Тх, уровень ЦсА в сыворотке крови, ИФА или вирусная нагрузка на ЦМВ, дифференциация протеинурии мочи.
Для постренальной ОПН – расширение лоханки и застой мочи в Тх, для Острого отторжения – морфологическое подтверждение при биопсии (интерстициальное, сосудистое отторжение), для Нефротоксичности ИКН – морфологическое подтверждение (артериолопатия, вакуолизация канальцев), тубулярная протеинурия при дифференциации белков мочи, возможен высокий уровень ЦсА в сыворотке крови, для ЦМВ-инфекции – положительный IgM при ИФА, для рецидива ФСГС в трансплантате – морфологическое подтверждение ФСГС, гломерулярная протеинурия при дифференциации белков мочи, нефротический синдром.
При постренальной ОПН – консультация уролога, установление DJ-стента; при остром отторжении – пульс-терапия солу-медролом 500мг 3-5 дней, при сосудистом C4D-отторжении + АТГ/Ритуксимаб, плазмаферез, коррекция базовой иммуносупрессивной терапии; при нефротоксичности ИКН – снижение дозы ЦсА на 25мг, дальнейший мониторинг; при рецидиве ФСГС в Тх – плазмаферез.