Клинико-диагностическое значение исследования концентрации общих фосфолипидов в сыворотки крови.

Фосфолипиды (ФЛ) представляют собой группу липидов, содержащих помимо фосфорной кислоты (в качестве обязательного компонента) спирт (обычно глицерин), остатки жирных кислот и азотистые основания. В зависимости от природы спирта ФЛ подразделяют на фосфоглицериды, фосфосфингозины и фосфоинозитиды.

Уровень общих ФЛ (липидного фосфора) в сыворотке (плазме) крови повышается у больных с первичными и вторичными гиперлипопротеинемиями типов IIa и IIб. Это повышение наиболее выражено при гликогенозе I типа, холестазе, обтурационной желтухе, алкогольном и билиарном циррозе, вирусном гепатите (легкое течение), почечной коме, постгеморрагической анемии, хроническом панкреатите, тяжелой форме сахарного диабета, нефротическом синдроме.

Содержание общих ФЛ в плазме (сыворотке) крови снижается при малокровии, пернициозной анемии, наследственном сфероцитозе, серповидноклеточной анемии, остром лихорадочном состоянии, алиментарной дистрофии, при тяжёлых формах вирусного гепатита, портальном циррозе, жировой дегенерации печени, гипертиреозе, рассеянном склерозе.

Для диагностики целого ряда заболеваний более информативным является исследование фракционного состава фосфолипидов сыворотки крови. С этой целью в последние годы весьма широко используют методы тонкослойной хроматографии липидов.

Состав и свойства липопротеинов плазмы крови

Почти все липиды плазмы связаны с белками, что придает им хорошую растворимость в воде. Эти липидно-белковые комплексы обычно именуются липопротеинами.

Согласно современным представлением, липопротеины – это высокомолекулярные водорастворимые частицы, представляющие собой образованные слабыми, нековалентными связями комплексы белков (апопротеинов) и липидов, в которых полярные липиды (ФЛ, СХС) и белки («апо») составляют поверхностный гидрофильный мономолекулярный слой, окружающий и защищающий внутреннюю фазу (состоящую в основном из ЭХС, ТГ) от воды.

Иными словами, ЛП – своеобразные глобулы, внутри которых находится жировая капля, ядро (сформированное преимущественно неполярными соединениями, в основном триацилглицеринами и эфирами холестерола), отграниченное от воды поверхностным слоем из белка, фосфолипидов и свободного холестерола.

Физические особенности липопротеинов (их размеры, молекулярная масса, плотность), как и проявления физико-химических, химических и биологических свойств, во многом зависят, с одной стороны, от соотношения между белковым и липидным компонентами этих частиц, с другой - от состава белкового и липидного компонентов, т.е. их природы.

Наиболее крупными частицами, состоящими на 98% из липидов и весьма незначительной (около 2%) доли белка, являются хиломикроны (ХМ). Они образуются в клетках слизистой оболочки тонкого кишечника и являются транспортной формой для нейтральных пищевых жиров, т.е. экзогенных ТГ.

Таблица 7.3 Состав и некоторые свойства липопротеинов сыворотки крови

Критерии оценки отдельных классов липопротеинов	ЛПВП (альфа-ЛП)	ЛПНП (бета-ЛП)	ЛПОНП (пре-бета-ЛП)	ХМ
Плотность, кг/л	1,063-1,21	1,01-1,063	1,01-0,93	0,93
Молекулярная масса ЛП, кД	180-380	2200	3000- 128 000	-
Размеры частиц, нм	7,0-13,0	15,0-28,0	30,0-70,0	500,0 - 800,0
Всего белков, %	50-57	21-22	5-12	2
Всего липидов, %	43-50	78-79	88-95	98
Свободный холестерол, %	2-3	8-10	3-5	2
Эстерифицирован- ный холестерол, %	19-20	36-37	10-13	4-5
Фосфолипиды, %	22-24	20-22	13-20	4-7
Триацилглицерины, %
	4-8	11-12	50-60	84-87

Если экзогенные ТГ переносятся в кровь хиломикронами, то транспортной формой эндогенных ТГ являются ЛПОНП. Их образование – защитная реакция организма, направленная на предотвращение жировой инфильтрации, а в последующем и дистрофии печени.

Размеры ЛПОНП в среднем в 10 раз меньше размера ХМ (отдельные частицы ЛПОНП в 30-40 раз меньше частиц ХМ). В них находится 90% липидов, среди которых более половины по содержанию составляют ТГ. 10% всего холестерола плазмы переносится ЛПОНП. В связи с содержанием большого количества ТГ ЛПОНП обнаруживают незначительную плотность (меньше 1,0). Установлено, что ЛПНП и ЛПОНП содержат 2/3 (60%) всего холестерола плазмы, тогда как 1/3 приходится на долю ЛПВП.

ЛПВП – самые плотные липидно-белковые комплексы, поскольку содержание белка в них составляет около 50% от массы частиц. Их липидный компонент наполовину состоит из фосфолипидов, наполовину – из холестерола, преимущественно эфиросвязанного. ЛПВП также постоянно образуются в печени и частично в кишечнике, а также в плазме крови в результате «деградации» ЛПОНП.

Если ЛПНП и ЛПОНП доставляют ХС из печени в другие ткани (периферические), в том числе сосудистую стенку, то ЛПВП переносят ХС из мембран клеток (прежде всего сосудистой стенки) в печень. В печени он идет на образование желчных кислот. В соответствии с таким участием в обмене холестерола, ЛПОНП и сами ЛПНП именуют атерогенными, а ЛПВП – антиатерогенными ЛП. Под атерогенностью понимается способность липидно-белковых комплексов вносить (передавать) в ткани содержащийся в ЛП свободный холестерол.

ЛПВП конкурируют за рецепторы мембран клеток с ЛПНП, противодействуя тем самым утилизации атерогенных липопротеинов. Поскольку поверхностный монослой ЛПВП содержит большое количество фосфолипидов, в месте контакта частицы с наружной мембраной эндотелиальной, гладкомышечной и любой другой клетки создаются благоприятные условия для перемещения на ЛПВП избытка свободного холестерола.

Однако последний задерживается в поверхностном монослое ЛПВП лишь очень непродолжительное время, поскольку при участии фермента ЛХАТ подвергается эстерификации. Образованный ЭХС, будучи неполярным веществом, перемещается во внутреннюю липидную фазу, освобождая вакансии для повторения акта захвата новой молекулы СХС со стороны мембраны клетки. Отсюда: чем выше активность ЛХАТ, тем эффективнее антиатерогенное действие ЛПВП, которые рассматриваются как активаторы ЛХАТ.

При нарушении баланса между процессами притока липидов (холестерола) в сосудистую стенку и их оттоком из нее могут быть созданы условия для формирования липоидоза, наиболее известное проявление которого и есть атеросклероз.

В соответствии с АВС-номенклатурой липопротеинов выделяют первичные и вторичные ЛП. Первичные ЛП образованы каким-либо одним по химической природе апобелком. К ним условно могут быть отнесены ЛПНП, в которых содержится около 95% апопротеин-В. Все остальные являются вторичными липопротеинами, представляющими собой ассоциированные комплексы апопротеинов.

В норме примерно 70% холестерола плазмы находится в составе «атерогенных» ЛПНП и ЛПОНП, тогда как в составе «антиатерогенных» ЛПВП циркулирует около 30%. При таком соотношении в сосудистой стенке (и других тканях) сохраняется баланс скоростей притока и оттока холестерола. Это и определяет численное значение холестеролового коэффициента атерогенности, составляющее при указанном липопротеиновом распределении общего холестерола 2,33 (70/30).

Согласно результатам массовых, эпидемиологических наблюдений, при концентрации общего холестерола в плазме 5,2 ммоль/л сохраняется нулевой баланс холестерола в сосудистой стенке. Повышение уровня общего холестерола в плазме крови более 5,2 ммоль/л ведет к постепенному отложению его в сосудах, а при концентрации 4,16-4,68 ммоль/л наблюдается отрицательный баланс холестерола в сосудистой стенке. Патологическим считают уровень общего холестерола плазмы (сыворотки) крови, превышающей 5,2 ммоль/л.

Таблица 7.4 Шкала оценки вероятности развития ИБС и других проявлений атеросклероза

Показатель	Вероятность
	Высокая	Умеренная	Малая
ХС общий плазмы, ммоль/л ХС-ЛПВП (ммоль/л): у мужчин у женщин ХС общий - альфа-ХС/ альфа-ХС ТГ плазмы, ммоль/л	Больше 6,2 Меньше 1,1 Меньше 1,4 Больше 4,0 Больше 2,15	5,7-6,2 1,0-1,3 1,3-1,55 3,0-4, 0 1,6-2,15	Меньше 5,7 Больше 1,3 Больше 1,55 Меньше 3,0 Меньше 1,6

Для дифференциальной диагностики ИБС используют еще один показатель – холестероловый коэффициент атерогенности. Его можно расчитать по формуле: Холестерол ЛПНП+ Холестерол ЛПОНП / Холестерол ЛПВП.

В клинической практике чаще используется коэффицент Климова, который расчитывают следующим образом: Общий холестерол – Холестерол ЛПВП / холестерол ЛПВП. У здоровых людей коэффициент Климова не превышает «3», чем больше этот коэффициент, тем выше опасность развития ИБС.