Остаточный азот крови и его компоненты
Под остаточным азотом понимают небелковый азот, который определяется в надосадочной жидкости, получаемой после осаждения белков сыворотки (плазмы) крови трихлоруксусной кислотой (т.о. эта сумма небелковых азотсодержащих веществ сыворотки крови).
В состав остаточного азота входят: азот мочевины, на долю которого у практически здоровых людей приходится около 50% всего остаточного азота, азот аминокислот (до 25%), креатинина (2,5-7,5%), креатина (5%), мочевой кислоты (4%) и других метаболитов белкового обмена (за исключением азота гетероциклических структур).
Содержание остаточного азота в сыворотке практически здоровых взрослых людей должно составлять 15-30 ммоль/л, однако концентрация его до 35 ммоль/л не расценивается как признак патологии, поскольку некоторые физиологические состояния (прием богатой азотистыми веществами пищи, сухоядение, предродовое состояние и др.) могут сказываться на повышении его уровня. Более значительное увеличение этого показателя свидетельствует о нарушении нормальных взаимоотношений между образованием и выведением продуктов азотистого метаболизма из организма.
Возрастание концентрации остаточного азота свыше 30-35 ммоль/л обозначается термином «гиперазотемия». Гиперазотемия может быть абсолютной, связанной с действительным накоплением в крови компонентов остаточного азота, и относительной, обусловленной, например, обезвоживанием организма.
Абсолютная гиперазотемия вызывается либо усиленным образованием компонентов остаточного азота (вследствие активации протеолиза, катаболизма белка), либо задержкой азотистых шлаков, обусловленной нарушением выделительной функции почек при их патологии (почечная ретенционная гиперазотемия), или уменьшением фильтрации в клубочках почек из-за ухудшения центральной гемодинамики (у больных с декомпенсацией сердечно-сосудистой деятельности).
Ретенционная гиперазотемия наблюдается при нарушении выделительной способности почек, особенно при хроническом нефрите.
Констатация у больных хроническим нефритом стойкой гиперазотемии обычно указывает на развившуюся недостаточность почек. Степень повышения концентрации остаточного азота при этом коррелирует с тяжестью патологического процесса.
Определение в крови остаточного азота может иметь значение для дифференциальной диагностики некоторых форм гипертензии: при почечной – уровень остаточного азота повышен, тогда как при эссенциальной - в пределах нормы.
Продукционная гиперазотемия, как правило, сопровождает процесс усиленного распада белков при недостаточной деятельности сердечно-сосудистой системы, хирургическом шоке, ожогах, желудочно-кишечных кровотечениях, острой кишечной непроходимости, перитоните, гипертрофии предстательной железы, гиперфункции надпочечников, остром инфаркте миокарда, подагре, отравлении гепатотропными и другими ядами.
Относительная гиперазотемия наблюдается у больных с явлениями сгущения крови при профузных поносах, усиленном потоотделении и других состояниях, сопровождающихся нарушениями водного баланса.
Сочетание абсолютной, относительной продукционной и ретенционной гиперазотемии сопровождает тяжело протекающий являются патофизиологический синдром, часто возникающий при одновременном поражении печени и почек (гепаторенальный синдром).
Колебания концентрации мочевины от 3,0 до 8,5 ммоль/л являются физиологически допустимым.
Физиологическое состояние организма, связанное с беременностью, часто сопровождается уменьшением концентрации мочевины в крови до уровня ниже 3,5 ммоль/л. Как отмечалось, сама мочевина мало токсична, но токсичны накапливающиеся с ней производные гуанидина (гуанидинуксусная кислота, метилгуанидин), среднемолекулярные пептиды (молекулы «средней» массы) и некоторые другие соединения. Поэтому ее рассматривают лишь в качестве маркера интоксикации.
Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся выраженным клиническим синдромом интоксикации, именуется уремией. Уремия, подобно гиперазотемии, бывает абсолютной и относительной, продукционной и ретенционной (см. схему):
Почечная
Ретенционная
Абсолютная
Продукционная Внепочечная
Уремия
Относительная
Уровень мочевины в биологических жидкостях может изменяться и под влиянием приема лекарственных веществ. К его увеличению в сыворотке крови приводят: анаболические стероиды, бутадион, допегит, альдомет, препараты железа, алкалоиды раувольфии. Выраженное возрастание концентрации мочевины в крови происходит под влиянием нефротоксичных лекарственных препаратов.
Креатин и креатинин - важные компоненты остаточного азота, в синтезе которых принимают участие аминокислоты аргинин, глицин и метионин. Продукционная гиперкреатининемия (креатининемия) отмечается при кишечной непроходимости, острой желтой атрофии печени, азотемии (т.е. компенсаторной гиперазотемии, обусловленной уменьшением содержания осмотически активных ионов хлора), пневмонии и лихорадочных состояниях. Возрастание содержания креатинина в плазме (сыворотке) крови может быть вызвано изменением эндокринного баланса: при тяжело протекающем сахарном диабете, акромегалии и гигантизме, гипертиреозе, гипофункции надпочечников, а также при голодании или усиленной мышечной работе.
В моче помимо эндогенного креатинина содержится экзогенный креатинин, поступающий в организм с мясной пищей. Поэтому уровень экскреции креатинина с мочой в некоторой степени зависит от характера питания.
Увеличение выведения креатинина с мочой отмечается при большой физической нагрузке (мышечной работе), лихорадочных состояниях, острых инфекционных заболеваниях (при которых происходит усиление цитолиза, т.е. повышение распада белков клеток), тяжело протекающем воспалении легких, деструктивном поражении других паренхиматозных органов, сопровождающемся выраженной недостаточностью функции печени.
Возрастание экскреции с мочой этого компонента остаточного азота происходит и при ряде эндокринных расстройств (акромегалии, гигантизме, сахарном диабете).
Уменьшение выведения креатинина с мочой наблюдается при голодании, длительном обездвижении больных (особенно вследствие мышечной атрофии), параличах, парезах, анемии, лейкозах, остром дерматомиозите, гипертиреозе, хронических заболеваниях почек дегенеративного характера (амилоидозе почек).
Креатин в моче здорового взрослого человека, как правило, отсутствует. Появление его в моче называется креатинурией. Возникновение ее не всегда связано с какой-либо патологией. Так, у детей и подростков моча всегда содержит креатин.
Гиперкреатинемия наблюдается при некрозе или атрофии скелетных мышц, непроходимости кишечника, ожогах, переломах, инфекциях, эндокринных нарушениях (сахарном диабете, гипертиреозе, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, евнухоидизме), декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы, почек, ревматоидном артрите, лейкозах.
Для диагностики поражения почек гораздо большее значение имеет расчет клиренса креатинина - проба Реберга-Тареева. Определяют его исходя из показателей концентрации креатинина в плазме и моче.
Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) является конечным продуктом распада пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков - нуклеопротеидов. Образующийся в процессе дезаминирования аденозина гипоксантин превращается в ксантин, который далее окисляется с участием ксантиноксидазы в мочевую кислоту.
При нормальном содержании пуринов в пище образование и экскреция мочевой кислоты у человека идут примерно с равными скоростями.
К продуктам, содержащим мало пуриновых оснований, относятся молоко, сыр, яйца; продукты же, богатые нуклеиновыми кислотами (печень, зобная железа и др.), содержат большие количества пуринов.
Подагра характеризуется накоплением в организме мочевой кислоты и ее солей, что сопровождается отложением уратов в области мелких суставов и развитием перифокального асептического воспаления (у мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.)
Наиболее типичным для подагры вариантом поражения почек является хронический интерстициальный нефрит, известный как «подагрическая почка» или «подагрическая нефропатия». Она вызывается длительной гиперурикозурией, ведущей к механической блокаде и воспалительным изменениям в канальцевой системе почек, и гиперурикемией, сопровождающейся накоплением уратов в интерстициальной жидкости.
Вторичная подагра проявляется в виде двух основных форм. Одна из них связана с повышенным распадом нуклеопротеидов (вторичная метаболическая гиперурикемия), при другой – пониженное выделение уратов и других веществ обусловливается самостоятельными заболеваниями почек. Вызываемая усиленным распадом нуклеопротеидов, вторичная гиперурикемия обнаруживается при ряде гематологических заболеваний(пернициозной анемии, гемолитической желтухе, злокачественной анемии, лейкозах, лейкемии, лейкемии после облучения рентгеновскими лучами), печеночной недостаточности, гликогенозе типа 1, синдроме Дауна, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Увеличение концентрации мочевой кислоты в крови происходит также при нарушении функции эндокринной системы: сахарном диабете, гипопаратиреозе, микседеме, акромегалии, при диабетическом кетоацидозе, кишечной непроходимости, артрите, алкоголизме, отравлении свинцом и угарным газом.
Быстро нарастающее, иногда опасное для жизни увеличение уровня мочевой кислоты наблюдается после лечения лейкозов цитотоксическими препаратами.
Индикан (калиевая или натриевая соль индоксилсерной кислоты) образуется в печени при этерификации индола, который образуется в кишечнике при гниении белков. Попадая с током крови воротной вены в печень, индол обезвреживается путем соединения с серной и глюкуроновой кислотами.
Гипериндиканемия отмечается у больных с начальными стадиями развития почечной недостаточности, когда уровень остаточного азота еще может быть и не увеличенным. Считают, что гипериндиканемия является более чувствительной реакцией для диагностики недостаточности почек, чем гиперазотемия.
Гипериндиканемия наблюдается в большинстве случаев гломерулонефрита. У больных острым нефритом гипериндиканемия не имеет прогностического значения, тогда как у больных хроническим нефритом, наоборот, она прогностически неблагоприятна. Если течение указанных заболеваний сопровождается явлениями сморщивания почки, возрастание концентрации индикана опережает увеличение остаточного азота или мочевины сыворотки крови. Данное обстоятельство повышает диагностическую ценность определения индикана.
Гипериндиканемия обнаруживается при усилении гнилостных процессов- ущемленной грыже, запоре, завороте кишок и других видах кишечной непроходимости, а также при усиленном разложении белков в организме, наблюдаемом при опухолях, эмпиемах, бронхоэктазах, абсцессах, формировании гнойных экссудатов, гнойных процессах в легких. То же характерно для рака желудка, гипохлоремии и обтурации желчных ходов.