Клиническая лабораторная диагностика взаимосвязана с такими дисциплинами, как:

• общебиологические дисциплины (биология, биохимия, физика, генетика, кибернетика, цитология и др.)

• общемедицинские дисциплины (гистология, нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, микробиология, иммунология и др.)

• клинические дисциплины (внутренние болезни, скорая помощь и неотложные состояния, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, инфекционные болезни, онкология, травматология, эндокринология, неврология, дерматовенерология и др.).

Основные задачи клинической лабораторной диагностики:

• получение объективной информации о химическом, клеточном составе и функциональном состоянии органов и систем организма;

• клиническая интерпретация конечных результатов лабораторных исследований и оценка состояния здоровья пациента;

• обеспечение качественной работы в клинико-диагностической лаборатории: подготовка химических реактивов, контроль за работой оборудования и аппаратуры, внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований, разработка оптимальных программ и средств лабораторного исследования, разработка алгоритмов диагностики, определение технологии диагностического процесса.

Основные разделы клинической лабораторной диагностики:

• общеклинические исследования

• лабораторная гематология

• лабораторная коагулогия

• клиническая биохимия

• клиническая микробиология и вирусология

• клиническая иммунология

• серология

• токсикология

• цитология

• паразитология

• лабораторный мониторинг лекарственных препаратов

• молекулярные исследования

• лабораторная генетика

• бактериология

• микология

Применительно к появлению медицинских представлений об исследованиях биологических жидкостей человека можно выделить 3 периода: доисторический, предисторический и собственно исторический.

Доисторическим можно назвать тот огромный промежуток времени, в течение которого лекари древних цивилизаций - китайской, индийской, персидской, греческой -постепенно накапливали свой арсенал средств обследования больного, включая и органолептическую оценку его жидкостей, прежде всего, мочи и крови. Первое письменное упоминание об исследовании мочи на вкус при болезни, которую сейчас именуют сахарным диабетом.

Предисторический период начался, во 2-ой половине XVII века. Изобретение микроскопа А.Левенгуком дало возможность разглядеть клетки крови, а затем некоторые микроорганизмы. Бойль, который в 1684 г. опубликовал статью об исследовании крови человека. Ленгриш описал изменения крови больных с лихорадкой.

Побудительным стимулом к формированию лабораторной специальности послужило развитие клинической медицины. Следует назвать имена Ф.Гоппе - Зейлера и Ж..Дюбоска, которые заложили основы приборостроения для медицинских лабораторий, а также надежного применения их в условиях и в связи с потребностями медицинских учреждений необходимы были специалисты. Лабораторная специальность как наука и сфера практики возникла тогда, когда медицина всерьез обратилась к объективным методам изучения биожидкостей человека.

В 1838 г. Была опубликована таблица микроскопии осадка мочи, в 1843 г появилась монография I.J Scheret «Химические и микроскопические исследования при патологии человека». История российской клинической лабораторной диагностики началась в середине XIX века. Микроскоп стал первым инструментом, расширившим возможности человека в исследовании биожидкостей. Первая российская монография по этой специальности, изданная в 1852 г. называлась «Уроскопия» (автор С.Смирнов).

Этапное значение имело для становления лабораторной специальности в 90-е годы XIX века введение в медицинское образование и усовершенствование врачей курса лабораторных исследований у человека и подготовки к лабораторной медицинской работе: с 1885г. в Петербурге профессор М.И. Афанасьев читал курс клинической микроскопии и бактериологии, а с 1895 г. А.В.Поль - курс лекций по лабораторным исследованиям. В годы гражданской войны и послевоенной разрухи эпидемическая ситуация - развивались микробиологические исследования.

Появился в науке интерес к переливанию крови- начала бурно развиваться лабораторная гематология. Прогресс требовал своих носителей - активных, неравнодушных людей.

Большую роль в осознании и выдвижении рациональных принципов становления и развития клинической лабораторной службы в нашей стране в 1-й половине XX века сыграли П.П.Аверьянов, А.А.Богомолец, О.И.Бронштейн. В 1923 г. С.Л.Эрлих создал лабораторию, преобразованную затем в Институт лабораторной диагностики.

В годы Великой Отечественной войны существенную помощь в налаживании лабораторного дела в эвакогоспиталях оказали инструктивные материалы, разработанные Е.Д. Равич - Биргер, В.Ф. Шуваловым А.Н. Колычевой под руководством Е.А. Кост, которая в то время являлась старшим инспектором Главного управления эвакогоспиталей Наркомздрава СССР, а также опубликованные в те годы руководства и пособия, подготовленные П.И. Воскресенским, Е.А. Кост и А.П. Савельевым. Обращалось особое внимание на рационализацию деятельности лабораторий: внедрение унифицированных схем лабораторного обследования раненых и больных, применение наиболее экономных методов анализа, районирование с прикреплением небольших лабораторий к крупным учреждениям.

В послевоенные годы тенденция формирования очерченной сферы профессиональной лабораторной медицинской деятельности, которая получила в России название «Клиническая лабораторная диагностика», реализовалась в ряде инициатив лабораторной общественности и конкретных решений и действиях Минздрава СССР. Были утверждены положения о лабораториях и их типовая структура, даны поручения по разработке инструктивных документов по номенклатуре должностей и типовым штатам лабораторий, по организации местных методических центров по руководству лабораторным делом.

Серьезное значение для совершенствования работы в клинических лабораториях имело появление капитальных отечественных руководств по лабораторной аналитике и диагностике. Эти годы были ознаменованы созданием Научного общества врачей-лаборантов, что положило начало новому этапу в истории нашей специальности -формированию общественного профессионального движения лабораторных специалистов. В ходе обучения закладываются не только профессиональные знания работников клинико-диагностических лаборатории, но и их отношение к своему делу. Иначе говоря, формируется движущая сила клинической лабораторной службы - ее кадровый потенциал. А людям, объединенным общими интересами, свойственно стремиться к общению с единомышленниками, и обмену идеями и опытом, к обсуждению насущных проблем. Мудрость Е.А.Кост проявилась в том, что она увидела эту общественную потребность лабораторных работников и помогала ей реализоваться в форме Научного общества специалистов лабораторного дела Москвы.

К середине 60-х годов, когда здоровье Е.А. Кост серьезно ухудшилось, ясно, что полноценно продолжить дело личности такого масштаба под силу лишь коллективу специалистов.

Преемницей Е.А.Кост на посту стала ее ученица В.Т.Морозова. Так же сложилась, что жизнь человека, как существа общественного, оценивается по его роли в обществе, где он живет и работает. В.Т.Морозова посвятила всю свою жизнь и творческие силы лабораторной диагностике.

В.Т.Морозова унаследовала от Е.А.Кост глубокое понимание и традицию поддержания кафедрами последипломного обучения активной роли в деятельности нашего общества. В трудный период 90-х годов, когда в нашей профессиональной жизни наступил спад и проявился некоторый разброд, твердая позиция Морозовой в поддержку продолжения деятельности Научного общества, четкая обоснованность точки зрения при обсуждении порой неоднозначных вопросов и ясность ее выражения сыграли важную роль в сохранении этого общественного института.

Роль В.Т.Морозовой в деятельности Научного общества тесно переплетается с ее работой специалиста по клинической лабораторной диагностике Минздрава СССР. Главные специалисты по клинической лабораторной диагностике органов управления здравоохранением, составляющие своего рода организационного - методическую вертикаль от центра до регионов, выполняют важную функцию по руководству лабораторной службой в нашей стране. Они призваны обеспечить ее стабильную работу и дальнейшее развитие, Естественно, что стиль их работы в значительной мере зависит от личных качеств, высокого чувства ответственности за успех общего дела. Несомненно, что пример К.А.Кост, оказал немалое воздействие на становление большой группы инициативных и высокоответственных главных специалистов в союзных республиках, в областях Российской Федерации, которые сделали много полезного для динамичного развития лабораторного дела в своих регионах.

В изданных тогда документах: решение Коллегии Минздрава (1967 г.) и приказе Минздрава (1968 г.) - была очерчена вся система взаимосвязанных мер, от которой объективно зависят нормальная деятельность и успешное развитие лабораторной службы здравоохранения в современных условиях: научная разработка и стандартизация аналитических методов, взаимодействия с клиницистами в интересах эффективного использования результатов лабораторных исследований в диагностике заболеваний и лечении больных, тщательная подготовка кадров лабораторных работников, рациональная организация лабораторий, полноценное материально-техническое их обеспечение приборами, реактивами и другими расходными материалами.

По существу с издания этих документов начался новейший период истории отечественной лабораторной медицины, сопровождавшийся внедрением унификации методов, контроля качества, централизацией ряда лабораторных исследований, совершенствованием и периодической модернизацией номенклатуры клинических лабораторных тестов, рекомендуемых лабораториями медицинских учреждений различных видов, перечней тестов и лабораторного оборудования, т.е. системой научной организации форм и содержания лабораторного обеспечения диагностики и лечения больных. В создании благоприятной общественной среды для разработки, широкого обсуждения и проведения в жизнь всех этих важных мер, в значительной степени определивших совершенствования лабораторной службы в 70-80-е года прошлого века -несомненная заслуга В.Т. Морозовой. Следует отдать должное В.Т. Морозовой, она приложила немало усилий, чтобы была учреждена научная специальность «клиническая лабораторная диагностика», для работников появилась возможность вести целенаправленные научные исследования и представлять результаты в виде диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

В клинической лабораторной аналитике сформировалась несколько обширных групп эффективных методических подходов, которые предоставляют возможность достаточно глубоко и точно оценивать состояние внутренней среды человека, деятельность систем и отдельных органов, а современные технические средства позволяют быстро, в необходимых количествах и с высокой аналитической надежностью выполнять эти исследования.

Все большее значение придается реализации системы мер по управлению качеством лабораторных исследований. Назрело понимание общности ряда прикладных разделов медико-биологических наук и необходимости их консолидации в рамках лабораторной медицины. Отдельные лабораторные науки в клинической лаборатории на практике тесно сопрягают свои аналитические возможности, вплоть до объединения их в рамках одного консолидированного прибора.

Большие перспективы вырисовываются для микроминиатюризации лабораторного оборудования за счет использования высокоспецифичных и чувствительных технологий и средств детекции и измерение - иммунохроматографии, моноклональных антител, биосенсорики, светодиодов, микросхем, биочипов. На этой основе стало возможным быстрое выполнение многих лабораторных тестов непосредственно на месте обследования и лечения пациента с помощью портативных диагностических устройств силами как лабораторного, так и клинического персонала. Информационный потенциал современных клинико-лабораторных тестов существенно облегчает, а ряде ситуаций-полностью обеспечивает решение сложных диагностических и лечебных задач практически во всех отраслях клинической медицины.

Данные, получаемые с помощью все более широко применяемых в клинической лабораторной практике современных молекулярно-биологических методов исследования, позволяют видеть реальную перспективу не только дальнейшего повышения точности лабораторной диагностики, но и прицельного определения на основании лабораторных данных наиболее эффективного способа лечения ряда болезней. Все это способствует созданию принципиально новой ситуации для клинических лабораторий, их положения в медицинских учреждениях, роли лабораторного специалиста в диагностическом и лечебном процессе. Сама профессия лабораторного специалиста приобретает новые очертания.

Однако чтобы реально применить все эти широкие возможности лабораторной медицины на практике, должны быть хорошо обдуманы в организационном и экономическом отношении структура лабораторных подразделений в медицинских учреждениях, их методическое и техническое оснащение, налажено рабочее взаимодействие с клиницистами. В настоящее время наступило осознание того, что степень выполнения лабораторной службы своих задач оценивается не числом лабораторий или лабораторных работников и не количеством выполненных ими исследований, а своевременным, аналитически надежным и клинически информативным обеспечением конкретных клинических потребностей там, где они возникают. В свою очередь это требует от лабораторных специалистов разносторонней подготовки и гибкого применения в различных условиях медицинской реальности своих знании и умений, объем которых должен точно отражать современный уровень лабораторной медицины.

Необходимо серьезно улучшить экономическое образование руководителей лабораторий, чтобы помочь им обеспечить достойное существование и развитие последних. Работа и роль лабораторного специалиста становятся все более сложными и ответственными, и соответственно должна совершенствоваться его базовая подготовка и всестороннее формирование в процессе практической работы.

Коль скоро мы с этим согласны, следует повышать профессиональную структуру. В новых условиях наряду с Научным обществом возникла Российская Ассоциация медицинской лабораторной диагностики, которая динамично ведет работу, как в центре, так и во многих регионах. Практика показала, что эти две организации в рядах нашей профессии - не противоборствует, а способные к взаимодействию и тесному сотрудничеству общественные объединения, которые в 2001 г. пришли к формированию Союза лабораторной медицины, открытому для совместной работы и другими общественными организациями, созданными специалистами различных дисциплин лабораторной медицины - цитологами, иммунологами, гемостазиологами и др.

История любой профессии учит, что ее делают люди. Достижения научно-технического прогресса реализуются в нашем деле не сами по себе, а умом и руками работников лабораторной медицины, чему хорошим примером служат жизнь творчество легендарной Е.А.Кост, ее последовательниц В.Т.Морозовой, А.В. Меньшикова, В.В.Долгова, А.С.Петровой, Б.Ф.Коровкина и многих других специалистов.

Завтрашний день лабораторной службы определят молодые врачи, которых ждут медицинские лаборатории и которым наше поколение с надеждой передает историческую эстафету.

Историю развития клинической лабораторной диагностики можно разделить на три основных этапа:

• Лабораторная практика (1838-1922гг.)

• Лабораторное дело (1923-1989гг.)

• Клиническая лабораторная диагностика (с 1990 года по настоящее время).

В США в настоящее время принят другой термин – «Клиническая патология», в Европейских странах и странах СНГ используют два термина – «Лабораторная медицина» и «Клиническая лабораторная диагностика».

Современные диагностические технологии лабораторных исследований дают объективную информацию о:

• состоянии здоровья пациента

• виде патологии

• органе поражения

• фазе заболевания

• глубине и площади поражения

• эффективности проводимого лечения

• прогнозе заболевания

Основными элементами лабораторной информации являются:

1. Структурная характеристика различных клеток и тканей.

2. Количественная характеристика (ферментов, метаболитов и др.)

3. Функциональная характеристика (например: степень зрелости клеток крови, атипичность клеток и др.).

Объекты лабораторных исследований:

1. Биологические жидкости (цельная кровь, плазма, сыворотка, мокрота, спинномозговая жидкость и др.).

2. Биологические выделения (экскреты) - моча, желчь, слюна, желудочный сок, кал, пот, женское молоко, сперма и др.

3. Ткани, клетки (операционный или биопсийный материал) и другие биологические объекты (волосы, ногти, субклеточные элементы и др.)

На конечный результат лабораторного исследования влияют многие факторы: условия взятия, хранения и транспортировки биологического материала; избранный метод исследования; биологические факторы (пол, возраст, раса, характер питания, образ жизни и др.); прием лекарственных средств и др.

В настоящее время лабораторная информация используется для принятия большинства клинических решений практически во всех медицинских учреждениях. Лабораторные исследования включены в программу диспансеризации, в стандарты медицинской помощи при большинстве форм патологии. Высокая востребо­ванность лабораторных исследований демонстрируется ежегодным приростом их количества по стране. Согласно статистическим данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, только лаборатории учреждений здравоохранения мини­стерского подчинения (без ведомственных и частных) в течение года выполняют свыше 3 млрд анализов. На одного больного в стационаре в 2008 г. приходи­лось в среднем 38,9 анализа, на 100 амбулаторных посещений - 142 анализа. Лабораторные исследования составляют 89,3% общего количества объективных диагностических исследований. Анализ отчетов по регионам однозначно свиде­тельствует о росте количества исследований и увеличении высокотехнологичных иссле­дований. В ведомственных учреждениях здравоохранения обеспечение анализами пациентов заметно выше, чем в среднем по стране. Это, а также быстрый рост объема исследований, выполняемых в коммерческих лабораториях, позволяет говорить о неполном удовлетворении реальной потребности в данном виде меди­цинских услуг, причем как специализированных, так и массовых рутинных.

Лабораторная информация основана на обнаружении и/или измерении в образ­цах биоматериалов определенных компонентов (аналитов), которые функцио­нально или структурно связаны с пораженным орга­ном, отражают наличие патологического процесса и характеризуют его причину, механизмы развития, выраженность и индивидуальную картину заболевания. Для обеспечения ценности полученной информации лабораторная медицина решает следующие задачи:

• определение круга компонентов биологического материала человека, изме­нения которых имеют доказанную причинно-следственную связь с возмож­ным патологическим состояниям;

• разработку современных методов исследования биоматериала, применение которых позволяет обнаружить искомый компонент биоматериала и при необходи­мости измерить его содержание;

• разработку стандартных условий для выполнения исследований биоматериала и интерпретации их результатов, обеспечивающих получение достоверной лабора­торной информации.

При решении этих задач лабораторная медицина:

• опирается на фундаментальные медико-биологические науки - биологию, физиологию, биохимию, цитологию, микробиологию, иммунологию, молекулярную биологию, общую патологию;

• использует современные возможности биохимии, биофизики, электроники, приборостроения, метрологии;

• применяет методы доказательной медицины, математической статистики, информатики для установления связи между элементами лабораторной и клинической информации.

В настоящее время клинико-диагностическая лаборатория становится точкой приложения многих технологических новшеств (схема 1.1).

Схема 1.1. Конвергенция технологий в клинико-диагностической лаборатории

Основным продуктом медицинской лаборатории является – авторизованный отчет, содержащий результаты лабораторного исследования, а также данные о пациенте (имя, возраст, пол, диагноз), виде биологической пробы, времени ее взятия и доставки в лабораторию, актуальные референсные интервалы для каждого аналита. Иными словами, лаборатория производит и поставляет клиницисту в той или иной степени обьективную диагностическую информацию. Процесс производства лабораторного анализа. В настоящее время разделяют на три основных этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический.

Если аналитический этап полностью проходит в лаборатории, то два других этапа имеют довольно основательную внелабораторную составляющую. И эта особенность значительно затрудняет проведение согласованных, последовательных мероприятий по обеспечению качества лабораторных исследований.

Одной из особенностей современной медицины является расширение спектра и объема лабораторных исследований с целью получения объективной информации о физиологическом статусе человека. Это стало возможным благодаря внедрению в практику клинико-диагностических лабораторий высоких технологий и более информативных лабораторных тестов.

Стандартизация лабораторных исследований, достигаемая автоматизацией всей процедуры анализа, естественно, повышает качество его выполнения, сокращает время исследования, уменьшает объем используемых реагентов и биологического материала.

Понятие медицинской нормы (референтной величины) включает в себя результаты обследования большой группы практически здоровых людей. При этом учитываются многие факторы:

• пол, возраст, этнос, физиологическое состояние, биологические ритмы, регион проживания;

• прием пищи, положение тела, физическая активность, условия взятия и хранения, свойства аналита, особенности технологии исследования.

Референс – диапазоны или пределы физиологических колебаний в значительной степени зависят от используемых технологий исследования. Для отдельных групп пациентов и некоторых биологических объектов могут быть установлены специальные референс-диапазоны.

Качество, применительно к медицинским лабораториям - это правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на качественном уровне с необходимой информацией для его интерпретации. Это определение уже подразумевает, что только при хорошей организации и качественном проведении всех этапов лабораторного исследования - преаналитического, аналитического и постаналитического – можно рассчитывать, что каждый производимый лабораторией результат, представленный в авторизованном отчете, может быть использован врачом для принятия клинических решений.

Этапы нелабораторного исследования различаются по затратам времени на их выполнение. В современной лаборатории большая часть времени тратится на проведение преаналитического этапа (57,3%), из которых 20,1% по времени - проводится вне лаборатории, и 37,1% времени проводится в лаборатории.

Задача каждой лаборатории с помощью системы обеспечения качества создать надежный набор инструментов, позволяющий выявлять ошибки и проводить целенаправленные мероприятия, сводящие их к минимуму.

Под обеспечением качества понимается совокупность планируемых и систематически проводимых мероприятий, необходимых для создания уверенности, что диагностическая информация, содержащаяся в авторизованном отчете, удовлетворяет требованиям качества лабораторных исследований.

В системе современного здравоохранения клиническая лабораторная диагностика обеспечивает око­ло 80% объема объективной диагностической информа­ции, необходимой для своевременного принятия оптимального клинического решения и контроля за эффективностью проводимого лечения.

Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) является диагностическим подразделением лечебно-профилактического учреждения и создается на правах отделения.

Основными задачами КДЛ являются:

- проведение лабораторных исследований: общеклиниче­ских, биохимических, гематологических, коагулологических, иммунологи­ческих, цитологических, микробиологических и др., имею­щих высокую точность и диагностическую надежность;

- оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабора­торных тестов и трактовке данных лабораторных обследовании.

Штат сотрудников КДЛ включает специалистов с высшим и средним медицинским образова­нием. Руководство лабораторией осуществляется заведу­ющим, назначаемым на эту должность главным врачом медицинского учреждения. Главной обязанностью сотруд­ников с высшим медицинским образованием является про­ведение в полном объеме всех необходимых исследований. Специалисты со средним медицинским образованием (ме­дицинский технолог, медицинский лабораторный техник, лаборант) осуществляют всю подготовительную работу для исследований и под руководством врачей проводят часть лабораторных анализов.

Для работы в лаборатории необходимо выработать в себе ряд качеств, которые нужны для успешной профес­сиональной деятельности:

• Важным требованием является добросовестность. Ко всякой работе в лаборатории нужно относиться с пол­ной ответственностью.

• Если в ходе работы возникает какая-то неясность, нуж­но обратиться за помощью к руководителю. Все иссле­дования должны быть занесены в рабочий журнал. При сомнении в правильности проведения анализа (забыл добавить реактив; добавил больше положенного и т.п.) необходимо повторить анализ и сделать запись об этом в рабочем журнале.

• Работа в лаборатории требует внимательности. Нуж­но быть очень внимательным при проведении исследо­ваний: строго следовать инструкциям, применять только те реактивы, которые указаны в руководстве. Большая внимательность требуется при работе со специальными приборами и аппаратами, при обращении с нагрева­тельными приборами, едкими и токсичными вещества­ми, с инфицированным материалом. Внимательность требуется и при ведении документации и отчетности, при заполнении специальных бланков с результатами исследований.

• Важно быть наблюдательным, научиться замечать ме­лочи, от которых зависит результат работы.

• Аккуратность — одно из самых важных качеств меди­цинского работника, - должна всегда присутствовать в работе. Техник не должен допускать небрежности в ра­боте. Все реактивы и растворы надо отмеривать точно; не допускать розлива исследуемого материала; акку­ратно работать со стеклянной посудой и с другим лабораторным оборудованием.

• Следует научиться рационально использовать свое ра­бочее время. При проведении однотипных анализов по­лезно организовать работу по принципу «конвейера». Например, скачала подготавливают материал для ис­следования, проводят серию однотипных анализов, за­писывают результаты в журнал и делают необходи­мые расчеты, а затем переходят ко второй серии ана­лизов и т.д.

• Наконец экономность. Следует экономно расходовать все материалы, реагенты. Не нужно бесполезно тра­тить дистиллированную воду, электроэнергию, газ и т.п. Растворы следует готовить в количествах, не пре­вышающих необходимый объем для исследований. Важным условием нормальной работы в лаборатории является правильная организация рабочего места.

Несомненно, что в высоком качестве лабораторного обслуживания заинтересованы прежде всего пациенты – они искали и будут искать лучшую из доступных лабораторий. Не вызывает сомнения и то, что в качестве своей продукции заинтересованы специалисты клинической лабораторной диагностики. Как для представителей любого другого вида деятельности, для них важна ежедневная уверенность в хорошо выполненной работе. Известно, что мотивация на качественно сделанную работу – одна из составляющих профессионализма.

Следующая группа заинтересованных лиц - врачи-клиницисты как основные потребители диагностической информации, включая данные лабораторного исследования. Кстати, в настоящее время доля лабораторных показателей во всем потоке диагностической информации, используемой клиницистом, достигает 70%. Несмотря на это, нет твердой уверенности в том, что лечащие врачи достаточно ясно осознают, что только ежедневно подтвержденное качество используемого ими комплекса диагностики и мониторинга за состоянием пациентов позволит им стабильно получать хорошие результаты лечения с минимальными затратами времени и средств.