Общеклиническое исследование желудочного содержимого

Желудочный сок - секрет трубчатых желез, расположенных в слизистой желудка; участ­вует в сложном процессе пищеварения; секретируется через 5-10 мин после приема пищи. Вне пищеварения желудочный сок не выделяется. Исследование желудочного сока имеет важное значение для оценки функционального состояния желудка. Оно включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Основным методом функционального исследования секреции желудка является метод фракционного зондирования с применением стимулятора желудочной секреции (пробный завтрак).

Суть метода заключает­ся в том, что после введения зонда в желудок извлекается все содержимое желудка - порция натощак; в дальнейшем в отдельные емкости каждые 15 мин собирают 4 порции желудочно­го сока. Раздражителем при этом является введенный в желудок зонд (первая фаза секреции, или базальная секреция); затем через зонд в желудок вводят пищевой раздражитель (капуст­ный сок, мясной бульон, «алкогольный» или «кофеиновый» завтрак). Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а еще через 15 мин откачивают все содержимое желудка - остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики все желудочное содер­жимое (вторая фаза секреции, или стимулированная секреция).

Показатели желудочного содержимого

Цвет. В норме желудочный сок желтовато-белого цвета. Примесь крови придает желу­дочному соку различные оттенки красного цвета: при свежем кровотечении - алый, при медленно развивающемся кровотечении, если кровь находится в желудке длительное время, - коричневый. Желчь придает желудочному соку зеленый цвет, так как билирубин желчи переходит в биливердин. При ахилии биливердин не образуется и желудочный сок при примеси желчи в этом случае имеет желтый оттенок.

Запах. В норме желудочный сок запаха не имеет. Гнилостный запах появляется при гипосекреции или отсутствии соляной кислоты, застое и брожении содержимого желудка, сте­нозе, распаде опухоли, гниении белков. При ахилии (отсутствие соляной кислоты) может появляться запах органических кислот - уксусной, молочной, масляной.

Объем желудочного сока. Определяют натощак: а) объем базальной секреции; б) объем желудочного содержимого, извлекаемого через 25 мин после пробного завтрака (остаток) и в) объем желудочного сока, выделенного за 1 ч (часовое напряжение секреции). Часовым на­пряжением 1-й фазы секреции считают сумму объемов 2, 3, 4 и 5-й порций после введения зонда (без пробного завтрака). Часовым напряжением 2-й фазы секреции считают сумму объемов 8, 9, 10 и 11-й порций или 3, 4, 5 и 6-й порций после введения пробного завтрака.

Кислотность. Для суждения о кислотообразующей функции желудка определяют ряд по­казателей.

• Общая кислотность - совокупность всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфатов и сульфатов.

• Связанная соляная кислота - соляная кислота белково-соляно-кислых комплексов.

• Свободная соляная кислота - диссоциированная форма в виде Н⁺ и Сl.

• Дебит соляной кислоты - абсолютное количество соляной кислоты, выделившееся за определенное время.

• Кислотный остаток - все кислые компоненты желудочного сока, кроме соляной кис­лоты, т.е. кислые соли и органические кислоты.

Показатели желудочной секреции в норме приведены в таблице 4.11.

Таблица 4.11. Показатели секреции желудка в норме

Секреция желудка	Кислотность в титрационных единицах		Дебит НС1, ммоль/ч	Дебит свободной НС1, ммоль/ч	Объем желудочного содержимого, мл
	общая	свободная НС1
Натощак Базальная стиму­ляция (I фаза) Стимуляция по Лепорскому (II фаза)	До 40 40-60 40-60	До 20 20-40 20-40	До 2 1,5-5,5 1,5-6	До 1 1-4 1-4,5	До 50 Часовое напряжение секреции–50-100 Остаток до 75. Часовое напряжение секреции–50-110

Содержание пепсина. Нормальное содержание пепсина, определяемое методом Туголукова, составляет натощак 0-21 г/л; после пробного капустного завтрака - 20-40 г/л. Со­держание пепсина - важный показатель в диагностике ахилии - состояния, при котором в желудочном соке отсутствуют соляная кислота и пепсин. Ахилия сопровождает анемию Аддисона-Бирмера, но не свойственна другим формам В₁₂-дефицитных анемий. Ахилия, со­путствующая особой форме гастрита - ригидному гастриту, требует дополнительных иссле­дований для исключения рака желудка.

В клинической практике исследуют нестимулированную (базальную) и стимулированную желудочную секрецию. В качестве стимуляторов применяют энтеральные (капустный отвар, мясной бульон, алкогольный завтрак) и чаще наиболее физиологически адекватные паренте­ральные стимуляторы - гастрин и его синтетические аналоги (пентагастрин) и гистамин.

Показатели стимулированной гистамином желудочной секреции

Гистамин - один из сильнейших стимуляторов желудочной секреции, вызывающий в зависимости от дозы субмаксимальную и максимальную гистаминовую секрецию. Отмечена прямая зависимость между массой функционирующих обкладочных клеток и дебитом соля­ной кислоты после максимальной гистаминовой стимуляции. Уменьшение количества функ­ционирующих обкладочных клеток отражается соответственно на объеме кислотной секре­ции. Гистамин применяют для дифференциальной диагностики органической ахлоргидрии, зависящей от атрофических изменений слизистой оболочки желудка, от функциональной, связанной с торможением желудочной секреции. Нормальные величины основных показате­лей желудочной секреции при стимуляции гистамином приведены в таблице 4.12.

Таблица 4.12. Основные показатели базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желуд­ка при стимуляции гистамином в норме

Основные показатели секреции желудка	Секреция желудка
	базальная	субмаксимальная	максимальная
Объем сока, мл/ч	50-100	100-140	180-120
Общая кислотность, титрационные единицы	40-60	80-100	100-120
Свободная HCI, титрационные единицы	20-40	65-85	90-110
Кислотная продукция (дебит НС1), ммоль/ч	1,5-5,5	8-14	18-26
Пепсин по Туголукову:
концентрация, мг%	20-40	50-65	50-75
дебит, мг/ч	10-40	50-90	90-160

Если при исследовании со стимуляцией гистамином в желудочном соке обнаруживают соляную кислоту, то ахлоргидрия, выявленная ранее зондированием без применения гистамина, расценивается как функциональная. При органической ахлоргидрии после введения гистамина свободная соляная кислота не появляется. Органической ахлоргидрией сопровож­даются анемия Аддисона-Бирмера, атрофический гастрит и часто рак желудка. Функцио­нальная ахлоргидрия наблюдается при патологических процессах, сопровождающихся угне­тением желудочной секреции, а в ряде случаев может быть реакцией на само зондирование.

Простой и двойной гистаминовый тесты (подкожное введение 0,08 мл раствора гиста­мина гидрохлорида на 1 кг массы тела обследуемого) относятся к методам субмаксимальной стимуляции желудочной секреции. При максимальном гистаминовом тесте Кейя подкожно вводят раствор гистамина дигидрохлорида из расчета 0,024 мг на 1 кг массы тела больного. За 30 мин до введения гистамина вводят 2 мл 2 % раствора супрастина для предупреждения его токсического действия. Метод Кейя применяют главным образом в научных исследова­ниях.

Микроскопическое исследование. Микроскопически исследуют порцию желудочного сока, полученную натощак: в норме находят ядра лейкоцитов и незначительное количество эпителиальных клеток. Большое количество неразрушенных лейкоцитов и эпителиальных клеток характерно для ахлоргидрии. Единичные эритроциты могут появляться в желудочном соке в результате травмы слизистой оболочки желудка зондом. Значительное количество эрит­роцитов может быть обнаружено при язвенной болезни желудка, изъязвленном раке желудка.