Показатели спинномозговой жидкости при патологии

Ксантохромная окраска (желтая, желто-серая, желто-бурая, зеленая) появляется при желтухах; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному про­странству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорожден­ных такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придает СМЖ неизмененная кровь, которая может быть результатом травмы, кровоизлияния.

Темно-вишневый или темно-бурый цвет бывает при гематомах и в жидкостях из кист.

Помутнение СМЖ может быть при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство, полиомиелите, туберкулезном и серозном менингитах (появление мут­ности сразу или после стояния жидкости в течение суток).

Изменение плотности СМЖ при различных заболеваниях отражено в таблице 4.8.

Таблица 4.8. Показатели плотности спинномозговой жидкости при различных заболеваниях

Увеличение	Снижение
Воспалительные процессы мозговых оболочек Травмы головного мозга	Гидроцефалия

Воспалительные процессы мозговых оболочек сдвигают рН в кислую сторону.

Увеличение белка в СМЖ может быть при туберкулезном, гнойном, серозном менинги­тах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией, сифили­тическом параличе.

При остром воспалении повышается фракция альфа-глобулинов, при хронических – бета- и гамма-глобулинов.

Положительные реакции Панди и Нонне-Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз.

Примесь к СМЖ крови всегда дает положительные глобулиновые реакции.

Изменение содержания глюкозы в СМЖ при различных заболеваниях отражено в таблице 4.9.

Таблица 4.9. Изменение содержания глюкозы в СМЖ при различных заболеваниях

Содержание глюкозы
увеличение	уменьшение
Энцефалиты Опухоли мозга Сифилис ЦНС Сахарный диабет Иногда при тетании и столбняке	Менингиты: туберкулезный; стрептококковый; менингококковый и др. Опухоли мягкой мозговой оболочки

Изменение содержания хлоридов в СМЖ отражено в таблице 4.10.

Таблица 4.10. Изменение содержания хлоридов в СМЖ при различных заболеваниях

Хлориды
увеличение	уменьшение
Опухоли мозга Абсцессы Эхинококк Рассеянный склероз Уремия Нефрит Прогрессивный паралич	Туберкулезный менингит и другие бактериальные менингиты

Плеоцитоз — увеличение количества клеток в ликворе.

Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специ­фическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга.

Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе.

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при нейрохи­рургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите.

Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов - при локализации процесса в глуби­не мозговой ткани. Неизмененные нейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, при остром воспалении; измененные нейтрофилы - при за­тухании воспалительного процесса. Сочетание неизмененных и измененных нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства.

При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реак­тивных, туберкулезных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулезном менингите, вя­лотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при вос­палительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при ее санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой прогности­ческий признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофаринтио>лъ\, эпендимомы).

Эпителиальные клетки определяются при новообразованиях оболочек, иногда при вос­палительном процессе, внутрикапалъном введении химиопрепаратов.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки - при нейролейкозе.

Эритроииты наблюдаются в СМЖ при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).

Наиболее важное значение исследование СМЖ имеет для диагностики менингитов геморратического и ишемического инсультов, закрытой черепно-мозговой травмы поэтому изменения показателей СМЖ при этих заболеваниях необходимо рассмотреть более подробно.

Спинномозговая жидкость при менингитах

Исследование СМЖ является единственным методом, позволяющим быстро диагности­ровать менингит. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Помимо установления диагноза, лабо­раторные исследования позволяют отдифференцировать гнойный менингит от серозного, установить возбудитель заболевания, определить степень выраженности синдрома интокси­кации, а также контролировать эффективность проводимой этиопатогенетической терапии.

Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмо­кокков является быстрым, легким и довольно точным экспресс-методом, дающим при пер­вой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще, чем рост культуры. Одновременное исследование СМЖ и крови методом микроскопии существенно дополняют друг друга. При одновременной бактериоскопии проб СМЖ и крови в первый день госпитализации больных с менингококковым менингитом число поло­жительных результатов может превышать 90%, к третьему дню госпитализации этот показа­тель снижается до 60% у детей и до 0% у взрослых.

При туберкулезном менингите бактериоскопические исследования СМЖ дают часто отрицательный результат. Однако процент нахождения туберкулезных палочек в СМЖ оказыва­ется тем выше, чем более тщательно проведены поиски. Типично для данной формы менинги­та выпадение в СМЖ при ее стоянии в пробирке в течение 12-24 часа нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елочку; реже она принимает вид грубых хлопьев. Микобактерии туберкулеза при бактериоскопии чаще всего (в 80% случаев) обнару­живают именно в фибриновой сеточке. Нередко, однако, отмечается от­сутствие микобактерии в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ.

Этиология острых вирусных менингитов представлена весьма широко. Наиболее часты­ми возбудителями вирусного менингита являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов - около 2/3 всех вирусных менингитов.

Плеоцитоз - характернейшая черта изменения СМЖ при менингитах. По числу клеток в СМЖ различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите число клеточ­ных элементов в СМЖ увеличивается до 0,5-0,6∙10⁹/л, при гнойном - более 0,6∙10⁹/л. Исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 час после ее получения.

СМЖ при гнойном менингите обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы за­беленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. Количество формен­ных элементов в СМЖ колеблется в широких пределах, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12-30∙10⁹/л. Плеоцитоз и его характер отражают остроту воспалительного процесса в оболочках мозгах, а в дальнейшем его динамику. Благоприятное течение гнойного менингита сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов в СМЖ и увеличением относительного содержания лимфоцитов. Встречаются случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим плеоцитозом, что, по-видимому, связано с возникающей частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью за­болевания может не выявляться.

Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0,6∙10 г/л и уменьшается по мере санации ликвора. Количество белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высоком цитозе уровень белка остается нормаль­ным. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжелых формах гнойного менингита, протекающих с синдромом эпендидимита, а наличие его в высоких концентра­циях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержа­нием белка - особенно неблагоприятный прогностический признак.

Гнойные менингиты характеризуются значительным изменением биохимических пока­зателей СМЖ. У большинства больных с первых дней болезни отмечается снижение глюко­зы в СМЖ (ниже 3 ммоль/л); при летальных исходах содержание глюкозы снижается до сле­довых концентраций. Снижение содержания глюкозы в СМЖ (<2,2 ммоль/л) наблюдается у 60 % больных, а отношение уровня глюкозы в СМЖ к таковому в крови у 70 % больных со­ставляет менее 0,31.

При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется в широких пределах (от 50∙10⁶/л до 3∙10⁹/л), в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5-7-му дню болезни 100-300∙10⁶/л. При отсутствии этиотропного лечения число клеток в СМЖ постепенно нарастает от начала до конца заболевания. Наблюдается, однако, и внезапное уменьшение числа клеток в СМЖ после повторной люмбальной пункции, произведенной спустя 24 ч после первой пункции. Плеоци­тоз с самого начала заболевания носит преимущественно лимфоцитарный характер. Однако нередко в начале болезни в СМЖ выявляется смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается более типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. В составе цитограммы могут встречаться плазматические клетки, макро­фаги, трансформированные лимфоциты.

Большое количество моноцитов и макрофагов в СМЖ свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. «Пестро­та» клеточного состава, когда наряду с явным преобладанием лимфоцитов встречаются ней­трофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты, является характерным для тубер­кулезного менингита.

Общее содержание белка в СМЖ при туберкулезном менингите обычно всегда повыше­но до 2-3 г/л, причем белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после зна­чительного его уменьшения, т.е. в первые дни заболевания характерна белково-клеточная диссоциация. Для современных атипичных форм туберкулезного ме­нингита характерно отсутствие типичной белково-клеточной диссоциации.

При туберкулезном менингите рано выявляется снижение концентрации глюкозы в СМЖ до 0,83-1,67 ммоль/л и ниже. У части больных отмечается снижение в СМЖ содержания хлоридов.

Показатели СМЖ при закрытой черепно-мозговой травме, в частности наличие в ней примеси крови, в значительней степени зависят от ее тяжести. У больных с сотрясением го­ловного мозга СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов (или их коли­чество незначительно). Для острого периода ушиба головного мозга и сдавления головного мозга присутствие крови в СМЖ закономерно. Количество эритроцитов в СМЖ колеблется от 100·10⁶/л до 35·10⁹/л, а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3·10¹²/л.

У больных с сотрясением головного мозга в 1-2-й день после травмы цитоз СМЖ оста­ется обычно нормальным, на 3-4-й день проявляется умеренно выраженный плеоцитоз (78·10⁶/л), который снижается до нормальных цифр на 5-7-й день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и полибластов, макрофаги, как правило, отсутствуют.

Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) характеризуется увеличением общего белка в СМЖ, которое кор­релирует с тяжестью повреждения. У больных с сотрясением головного мозга и ушибами мозга легкой степени (без крови в ликворе) в 1-й день после травмы уровень белка остает­ся в норме на 3-4-й день он незначительно повышается (до 0,36-0,8 г/л) и к 5-7-му дню возвращается к норме. При ушибах головного мозга лег­кой степени (с примесью крови в ликворе) и средней степени тяжести содержание белка в ликворе в среднем составляет 1 г/л в 1-е сутки после травмы и не приходит к норме к 11 - 20-м суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга содержание общего белка в СМЖ может быть очень высоким - до 3-10 г/л.

Спинномозговая жидкость при геморрагическом инсульте

Характерный признак геморрагического инсульта - изменение цвета СМЖ в зави­симости от количества эритроцитов, попавших в ликворные пути в результате прорыва крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Цвет ликвора меняется за счет примеси крови у 80-95 % больных. На протяжении первых 24-36 ч СМЖ содержит явную примесь крови, а в более поздний срок она может быть либо кровянистой, либо ксантохромной. Однако при небольших оча­гах, расположенных вдалеке от ликворных путей, или в случае их блокады у 20-25 % боль­ных эритроциты в СМЖ не определяются. Кроме того, эритроциты в СМЖ могут отсутствовать при люмбальной пункции в самые первые часы после начала кро­воизлияния - прежде чем кровь, излившаяся в субарахноидальное пространство или про­никшая в желудочки в результате прорыва гематомы, «достигнет» спинального уровня.

Важ­ное значение имеет правильная дифференциация «путевой», артифициальной примеси крови (вследствие неудачно проведенной люмбальной пункции) от наличия крови в ликворе после геморрагического инсульта. В этих случаях при люмбальной пункции берут 2-3 пор­ции СМЖ в разные пробирки. Если примесь крови имеет артифициальный характер, в каж­дой последующей порции СМЖ число эритроцитов будет уменьшаться, при истинном кро­воизлиянии в мозг число эритроцитов во всех порциях останется стабильным.

Количество эритроцитов в СМЖ при геморрагическом инсульте колеблется от 0,7·10⁹/л до 2,7·10¹²/л. Подсчет эритроцитов в СМЖ позволяет с известным приближением судить об объеме излившейся крови, т.е. о степени тяжести поражения мозга.

Выраженность эритрохромии СМЖ во многом определяется локализацией очага крово­излияния, наибольшее количество крови обнаруживается при прорывах крови в желудочко­вую систему, наблюдающихся у 60 % больных с геморрагическим инсультом. Имеется параллелизм между количеством эритроцитов в СМЖ и степенью заполнения кровью желудочков. Так, в случаях массивного про­рыва крови количество эритроцитов в СМЖ более 150 10⁹/л, при заполнении кровью лишь боковых желудочков – 12-28∙10⁹/л; в случаях, когда кровь находится только в одном боко­вом желудочке при незначительном просачивании из гематомы- 3-6·10⁹/л.

Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, которая выявляется у 70-75% больных. Ксантохромия обычно обнаруживается на 2-е сутки и исчезает через 2 нед после инсульта, но может держать­ся и дольше. Выраженность ксантохромии в определенной мере зависит от количества эритро­цитов в ликворе. Она появляется намного раньше (через 2-7 ч) после кровоизлияния у боль­ных с очень большим количеством эритроцитов в СМЖ, что объясняется снижением индиви­дуальной резистентности эритроцитов, вследствие чего ускоряется их распад.

При латеральном расположении очага или в глубинных отделах полушарий, не соприка­сающихся с ликворопроводящими путями, ликвор может быть бесцветным и прозрачным, а эритроциты отсутствовать и при микроскопическом исследовании. Быстро развившийся отек мозга, вызвавший блок ликворопроводящих путей, препятствует поступлению эритро­цитов в СМЖ. Именно такие ситуации являются поводом к диагностическим ошибкам - постановке диагноза «ишемический инсульт».

Повышенное содержание белка в СМЖ встречается у 93,9 % больных с геморрагичес­ким инсультом. Количество его колеблется от 0,34 до 10г/л и выше, при этом у 67,9% больных содержание белка выше 1 г/л.

Плеоцитоз выявляют у 71,1% больных с геморрагическим инсультом и у большинства больных он не превышает 500·10⁶/л клеток в СМЖ. Геморрагический характер СМЖ харак­теризуется нарастающим в течение 4-6 дней плеоцитозом, исчисляющимся от 13·10⁶/л до 3,37∙ 10⁹/л. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Повышение общего белка в СМЖ обычно соответсвует степени кровоизлияния и может достигать 7-11г/л и выше.

Спинномозговая жидкость при ишемическом инсульте

При ишемическом инсульте СМЖ бесцветна, прозрачна, без примеси крови. У 66% больных с ишемическим инсультом цитоз СМЖ остается в пределах нормы, у остальных по­вышается от 15 до 50·10⁶/л клеток; в этих случаях выявляют характерные инфаркты мозга, близко расположенные к ликворным путям. Плеоци­тоз преимущественно лимфоидно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг обширных ишемических очагов.

У половины больных с ишемическим инсультом определяется нормальное содержание белка в СМЖ, у остальных в пределах 0,34-0,82 г/л, реже до 1 г/л и в единичных случаях до более высоких цифр. Повышение содержания белка в ликворе в основ­ном обусловлено некрозом мозговой ткани, а также повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Количество белка в СМЖ может увеличиваться к концу первой не­дели после инсульта и держаться свыше 1,5 мес. Довольно характерным для ишемического инсульта является белково-клеточная диссоциация (увеличенное содержание белка в СМЖ при нормаль­ном цитозе).

Бактериоскопическое исследование спинномозговой жидкости

В норме микобактерии туберкулеза в спинномозговой жидкости нет.

Бактериоскопическое исследование проводят, окрашивая мазки из осадка спинномозго­вой жидкости, полученного после центрифугирования, и из фибриновой пленки, захватываю­щей микобактерии туберкулеза. Приготовленные мазки красят по Цилю-Нильсену. Мико­бактерии туберкулеза чаще обнаруживают в свежих случаях заболевания (у 80 % больных туберкулезным менингитом). В случае отрицательного или сомнительного бактериоскопического исследования туберкулез диагностируют методом посева или биологической пробой.