Созылмалы шырышты-терiлiк кандидоз
Созылмалы шырышты-терiлiк кандидоз екi жыныстың да адамдарын зақымдайды, оған аутосомды-рецессивтiк тұқымқуалаушылық түрлерi тән. Патогенезiнiң негiзiнде Т-лимфоциттердiң Candida антигендерiне селективтiк жауабының тапшылығы жатыр. Бұл кезде гуморалдық жауап бұзылмаған. Аурудың негiзiнде жатқан, тектік ақаудың орналасуы, белгiсiз. Науқастар 20-30 жастарына дейін өмiр сүруi мүмкiн, бiрақ саңырауқұлақ ауруларына жиi шалдығады (44-ші сур.).
Зертханалық тексеруде: ауыр кандидоз фонында Т-лимфоциттердiң толық анергиясы (терiлiк сынамалар нәтижелері бойынша), бiрақ шеткi қанда олардың мөлшерi төмендемеген. Candida антигендерiне лимфоциттердiң бласттық трансформация серпiлiсi күрт төмендеген, бiрақ ФГА-ға және аллогендi жасушаларға жауап қалыпты. Сонымен қатар, бұл жұқпаның қоздырғышында жоқ антигендерге лимфоциттердiң белсенуі мен лейкоциттердiң миграциясын тежеуші фактордың өндiрiлуі қалыпты.
В-лимфоциттердiң және сарысулық иммуноглобулиндердiң деңгейлерi қалыпты немесе аздап жоғарылаған.
Сөйтiп, созылмалы шырышты-терiлiк кандидоз Т-жүйесiнiң жауап қайтаруының бірегей ақауы болап табылады: Т-лимфоциттердiң белсенуi және Т-митогендерге және басқа да антигендерге лимфоциттердiң бласттық трансформациялаушы серпiлiсiнiң қалыпты жағдайында Candida albicans антигендерiне қарсы Т-лимфоциттер белсеніп цитокиндердi өндiру қабілетінің күрт төмендеуі.
Емi: әр түрлі саңырауқұлақтарға қарсы препараттарды, тасымалдау факторын (трансфер-фактор), аутологиялық лимфоциттердi құю және ұрықтың тимусын көшiрiп отырғызу әр түрлі тиімділікпен қолданылады.
44-ші сурет. Созылмалы шырышты-терілік кандидозбен науқастанған бала (J. Kuby. Immunology, New-York, 1994 бойынша)
Аралас т- және в- иммундық тапшылықтар
Аралас Т- және В- иммундық тапшылықтары бiрiншiлiк ИТЖ-дың жалпы санының 10-25% құрайды. Бұл ауру тобы клиникалық және иммунологиялық тұрғыда адаптивті иммунитеттің жасушалық та гуморалдық та ақауларымен сипатталады. Бұл топқа жататын аурулар әдетте ерте жасында (1 жасқа дейiн) ауыр және дерттi жұқпалар түрiнде басталады.
Иммунограммада Т-жасушалық адаптивті иммунитеттiң терең бұзылыстары, антидене жетiспеушiлiгі, көбінесе Т-лимфоциттердiң мөлшерiне байланысты лимфопения анықталады. Функционалды сынамалар – лимфоциттердiң бласттық трансформациялаушы серпiлiсi, лейкоциттердiң миграциясын тежеуші серпiлiсi, Т-жасушалық цитокиндер өнiмдерi, жоғары сезімталдықтың баяу түрінің терiлiк сынамалары күрт төмендеген. Осындай иммундық тапшылығы бар балаларда дамудың тоқталуы және/немесе туа пайда болған ақаулары, төменгi вируленттi оппортунистикалық микроағзалармен шақырылған, персистенцияланатын, ағымы солғын, қажырлы жұқпалар байқалады. Қатерлi iсiктердiң даму қауiпi өте жоғары.
Ауыр аралас иммундық жетiспеушiлiк (ааиж)
Бiрiншiлiк иммундық тапшылықтың ең ауыр түрi ААИЖ – ауыр аралас иммундық тапшылық (Severe Combined Immunodeficiency Disease) болып табылады. ААИЖ бар нәрестелер өмiрдiң алғашқы бiрiншi немесе екiншi жылдарында қайтыс болады. Қазіргі кезде адаптивті иммундық жүйенiң Т-жасушалық звеносының зақымдануы басым болатын негiзiгi екi түрі белгiлi.
Бiрiншi түрі ИЛ-2-ге арналған рецептордың γ-тiзбегінің түзiлуiн қадағалайтын геннiң мутациясымен шартталады.
Бұл ген рецессивтi болып табылады, Х-хромосомада орналасқан. Осындай мутациясы бар науқастарда біріккен Т- және В- жүйелерiнiң ақаулары дамиды. ИЛ-2-рецепторының ақауы Т- мен В-лимфоциттердiң ИЛ-2-ге жауап ретінде көбейіп эффекторлы жасушаларға айналу қабілеттерін жүзеге асыртпайды.
Оның үстінде, ИЛ-2-рецепторының γ-тiзбегi жиі басқа цитокиндердің, мысалы ИЛ-7, ИЛ-4, рецепторларының құрамына кiредi. ИЛ-7-нiң өзiнiң рецепторымен байланысының бұзылысы тимустағы Т-лимфоциттердiң дифференциялануының ерте сатыларын тежейдi. ИЛ-4-ке арналған рецепторлардың ақауы Тх2 пайда болуын тежейдi, нәтижесінде ИЛ-4 және ИЛ-5 өнiмiдерi күрт төмендеп IgE, IgG2,4, IgA түзiлуi бәсендейды, сонымен қатар, мес жасушаларының, базофилдердiң және эозинофилдердiң пролиферациясы мен белсендiлiгi төмендейдi.
Көрсетiлген бұзылыстар адаптивті иммундық жүйенiң барлық Т-жасушалық звеносының әлсiзденуiне әкеп соғады. Науқастарда ауыр қайталамалы вирустық жұқпалар, кандидоздың ауыр түрлерi, бактериялық жұқпаның ауыр да созылмалы түрлерi, онкогендi қауiптi жағдай қалыптасады. Негiзiгi секреторлық иммуноглобулин – IgA жетiспеушiлiгi – мұрынжұтқыншақ, жоғары тыныс жолдарының жиi жұқпаларына әкеледi, сонымен қатар, созылмалы пневмония және жиi iшектiк жұқпалар тән.
Зертханалық тексеруде: науқаста айқын лимфопения және лимфоидты тiндердiң гипоплазиясы бар екендiгi анықталады. Қанда Т-лимфоциттер жоқтын қасы және Т-лимфоциттердiң хелперлiк қызметiнің бұзылысынан туындайтынт дисгаммаглобулинемия.
Екiншi түрі – ААИЖ аутосомды-рецессивтiк түрлерi
Бiрiншiлiк иммундық тапшылықтардың бұл тобына 13-шi хромосомада орналасқан тирозинкиназа ZAP-70 генiнiң мутациясы себеп болатын иммундық тапшылық жатады. Бұл фермент Т- және В-лимфоциттерге көбейтуші белгінің тасымалдануын қамтамасыз етедi. Нәтижесiнде науқастарда лимфоциттердiң дифференциялануы бұзылады, ең алдымен CD8 Т-лимфоциттер саны азаяды. Аутосомды-рецессивтiк тұқымқуалау жолы тән.
Зертханалық тексеруде: жалпы Т-лимфоциттер санының, әсiресе СD8 жасушасының азаюымен негізделген, айқын лимфопения анықталады. Функционалдық сынамалар (лимфоциттердiң бласттық трансформациялаушы серпiлiсi, лейкоциттердiң миграциясын тежеуші серпiлiсi, Т-жасушалық цитокиндер өнiмдерi, жоғары сезімталдықтың баяу түрінің арналған терiлiк сынамасы) көрсеткіштері төмендеген. Сонымен қатар, В-лимфоциттердiң және сарысулық иммуноглобулиндердiң барлық кластарының мөлшерi күрт төмендеуi байқалады.
ИТЖ осы түрінің клиникалық көрiнiстерi вирустық, бактериялық немесе микоздарға алып келетін қарапайымдық табиғаты бар қайталама жұқпалы аурулардың дамуымен сиппаталады. Науқастар жүдеген, оларға дамудың кiдiруi тән. Өмiр сүру ұзақтығы 1-2 жылдан аспайды.
Емi: сүйек кемiгiн және тимусты ауыстыру, иммуноглобулиндердi тамырішілік енгiзу, бағаналы қан түзу жасушаларын көшіріп салу.
Аутосомды-рецессивтiк тұқымқуалау жолымен берілетін ААИЖ басқа мысалы – лимфоциттердiң дифференциялануына қатысатын пуриндiк метаболизм ферменттерiнiң тапшылығымен негізделген аралас ИТЖ.
А) Аденозиндезаминаза (АДА) ферментiнiң генетикалық ақауымен сипатталатын ААИЖ түрi. Ақау 20 хромосомада орналасқан. ААИЖ бұл варианты барлық ААИЖ-тiң 50%-ын құрайды. АДА ферментi эритроциттер мен лимфоциттер дифференциялануының реттелуiне қатысады. АДА қызметiнiң бұзылысы лимфоциттерде ДНК түзiлуiн тежейтiн, соның әсерiнен көбеюге бөгет жасайтын метаболиттердiң жиналуына алып келеді. Нәтижесiнде Т- және В-лимфоциттердiң жойылуы, әсiресе жаңа түзiлген тимоциттердiң қарқынды зақымдануы байқалады.
Зертханалық тексеруде: Т- және В-лимфоциттер мөлшерiнiң азаюы салдарынан, айқын өршiмелi лимфопения, сарысулық иммуноглобулиндер мөлшерінің күрт төмендеуi анықталады.
Емi: науқастарға тазартылған бұқаның АДА ферментi мен полиэтиленгликоль қоспасын қолданады. Полиэтиленгликоль бұқа ферментiнiң иммуногендiгiн азайтады және ағзада ұзақ сақталуына әсерiн тигiзедi.
ААИЖ дәл осы түрi гендiк терапия көмегiмен табысты емделген адамның алғашқы ауруы болып табылады. 1990 жылы АҚШ-да бұл ем шарасының алғашқы табысты тәжiрибесi жасалды. Дәрiгер W.F. Anderson өзiнiң әрiптестерiмен бiрге ААИЖ осы түрiмен сырқаттанған 4 жасар Ashanti Desilva деген қыз балаға гендiк терапия курсын жүргiзген. Ретровирусты вектор көмегімен қыз баладан алынған сүйек кемiгiнiң жасушаларына қалыпты адамның АДА ферментiнiң генiн енгiзген, содан кейiн осы жасушаларды науқасқа қайта енгiзген. Бұл процедураны бір жылда 4 рет қайталау нәтижесiнде науқас толық емделiп шыққан. Ашанте қазiр 14 жаста, денi сау, мектепте оқиды, спортпен шұғылданады, құрдастарынан жиi сырқаттанбайды. 2000 жылдың басында гендiк терапия әдiсiмен 10 жуық адам емделген.
Б) пуриндiк метаболизмнiң басқа ферментiнiң – пуриннуклеозидфосфорилаза (ПНФ) тапшылғымен сипатталатын ААИЖ түрi де кездеседi.
Осы ферменттiң тапшылығында лимфоциттерде нуклеозидтер, алдымен дезоксигуанозин жиналады, оған Т-лимфоциттер өте сезiмтал келедi. ПНФ тапшылығы басым түрде Т-лимфоциттердiң жойылады. Тұқымқуалау түрi – аутосомды-рецессивтiк.
Зертханалық тексеру кезiнде айқын лимфопения байқалады, Т-лимфоциттер мөлшерi қарқынды түрде азаяды, ал В-лимфоциттердiң саны қалыпты. Сарысулық иммуноглобулиндердiң деңгейi әдетте төмендеген.
Клиникалық көрiнiсi ААИЖ басқа түрлерiмен ұқсас келедi. Мүмкін болатын ілеспелі зақымдануларға жиi кездесетiн неврологиялық симптомдар және аутоиммундық гемолитикалық анемия жатады.
Атаксия – телеангиоэктазия (Луи-Барр синдромы)
Аралас иммундық тапшылықтың осы патогенезiнiң нұсқасының негiзiнде 11 хромосомада орналасқан гендер мутациясы жатыр. Аталған мутация жасушалық циклдың бақылауының бұзылысын және хромосомалардың тұрақсыздығын шақырады. Ауру аутосомды-рецессивтiк жолмен тұқымқуалайды. Ер балалар мен қыз балаларда бiрдей жиiлiкте кездеседi. Клиникалық көрiнiстер көбінесе өмiрдiң екiншi жылына қарай байқала бастайды.
Луи-Барр синдромында орталық жүйке жүйесi, лимфоидтық және эндокриндiк жүйелердiң, терiнiң, шырышты қабаттың, асқазан-iшек жолдарының зақымдануылары орын алады. 35-45% науқастарда ақыл-ойының кемiстiгi байқалады.
Ауру ерте жастан басталғанмен тек 5-7 жасында ғана анықталады. Сырқаттанған балаларда өмiрлерінің алғашқы айларында иммундық тапшылықтың белгiлерi көрiнедi: респираторлық жұқпаларға, жиi бронх-өкпелiк жүйелердiң зақымдануына, пиодермияға, отит, пиелонефрит, синуситтерге, конъюктивитке бейiм болады. Қатерлi iсiктiң даму қауiпi жоғары. Көптеген жұқпалардың нәтижесiнде балалар әлсiз, ауыршаң болып өседі, физикалық және ақыл-ойының дамуында кемiстiк байқалады.
Негізгі симптомдардың бiрi ретінде көз алмасының конъюктивасында майда қан тамырлардың кеңеюi (телеангиоэктаздар) болып табылады. Телеангиоэктаздар көз қабағында, құлақ жарғағында, жақта, мұрында, мойында, аяқ-қолда, шынтақ буындарында және тiзе асты шұңқырларында да орналасуы мүмкiн.
Сонымен қатар бұл аурудың патогномдық симптомдарына атаксия жатады. Сырқанттанған балалардың жүрiсi тұрақсыз, икемсiз, қимылдары сенiмсiз болады, сүрiніп құлау жиi байқалады. Атаксия 1,5-2 жасында нәрестелер жүре бастаған кезде айқын көрiнедi. Сонымен қатар, сөйлеу бұзылыстары, гиперкинездер, бет-ауызының тыржиуы байқалады. 50% жағдайларда бас сүйек нерв қызметтерінің бұзылыстары болады.
Тимус гипоплазиясы, көкбауырдың, таңдайлық бадамшалардың, лимфа түйiндердiң қалыптыға қарағанда ұсақ болуы тән.
Зертханалық тексеруде: адаптивті иммунитеттің Т-жасушалық пен гуморалдық бөліктерінің тапшылығы қатар анықталады. Лимфопения байқалады, онда Т-лимфоциттер санының азаюы басымырақ болады. ФГА-ға лимфоциттердiң бласттрансформациялау серпiлiсi едәуiр төмендейдi. 75% науқастарда IgA, IgE, IgG2 деңгейлерi күрт төмендейдi. Α-фетопротеиннiң жоғарлауы тән.
Емi: кешендік, сонын ішінде тимус гормондары және иммуноглобулиндермен орынбасушы терапиясы кiредi. Сүйек кемiгiн немесе бағаналы қан түзу жасушаларын көшіріп салу.