Сүйек кемігiнiң трансплантациясы

Сүйек кемігiнiң трансплантациясы көптеген қатерлi және қатерсiз гематологиялық аурулар терапиясында қолданылады. Бiрiншi кезекте лейкемия, лимфома, апластикалық анемия, талассемия, сонымен қатар иммунды тапшылықты ауруларды емдеу кезiнде қолданылады. Сүйек кемігі 1980-ші жылдардан бері салынған. 1990 – жылда дүние жүзiнде сүйек кемегiнiң 4000-нан астам аллотрансплантациясы жасалған. 1991 жылы АҚШ-та 7500 аса пациенттер сүйек кемігінің трансплантациясынан өтті. 1993-1997 жж. АҚШ-та туыссыз сүйек кемігін салу саны «толық» НLА-сәйкесті донор-реципиент жұптарды іріктеу саласында 8 есе жоғарылады. 2011 жылы АҚШ-та 8000 аса сүйек кемігінің трансплантациясы жасалды.

Донордан алынған сүйек миы эритроцитарлы, миелоидты, моноцитарлы, мегакариоцитарлы және лимфоцитарлы массалардан тұрады. Қондырылу негiзiнен реципиентке 10⁹ дәрежесi шамасындағы жасушалар реципиентке килограмм/салмағына тамыр арқылы енгiзiледi.

Сүйек кемігінің алғашқы сәттi қондырылуы ұқсас егiздерде жасалған. Тiндiк HLA-антигендердi iрiктеу дамуы өз кезегiнде реципиенттерiне ұқсас аллогендi донорлардың табылуына мүмкiндiк бердi. Алайда гемотрансфузияға сезiмталданған реципиенттермен жұмыс жасауға тура келдi. Бұл жерде қауiптi болып трансплантаттың жедел керi қайту серпiлiсi анықталды. Сондықтан да, донордың сәйкес антиген құрамын иммунологиялық таңдау, мiндеттi түрде, жеке дара сәйкестiлiкке кешендi сынамалар қоюмен аяқталады.

Сүйек кемегiнiң қондырылуы үшiн донор мен реципиенттiң жасушалық сәйкестiгiн лимфоциттер және олардың аралас дақылдарын (ЛАД) бласттрансформация әдiсiмен анықтайды. Бұл тест DR, DP, DQ-локустар антигендерінің сәйкестiгiнiң көрсеткiшi болады.

ЛАД (MLC) нәтижесiн және HLA-DR-антиген бойынша сәйкестiк денгейiн салыстырғанда, HLA-DR-антигендер сәйкестігi жоғарылаған сайын, MLC-сәйкестiк жұптарының саны жоғарылайды (кесте). Сонымен қатар, екi HLA-DR-антигенi ұқсас жұптар аралас дақылда лимфоциттердi реттемейдi.

11-ші кесте. HLA-DR антигендер бойынша сәйкестік дәрежесі

Сәйкесті HLA-DR-антигендер саны	Донор-реципиент жұптар саны	Олардың ішіндегі АЛД-да сәйкестілері
0 1 2	6 19 5	2 (33,3%) 11 (57,3%) 5 (100%)

Сонымен, HLA-DR-антигендiк иммунологиялық мониторинг схемасында ЛАД нәтижесiн болжамдау, яғни донор-реципиенттi таңдауға арналған зерттеу эффективтi жүргiзiледi.

Сүйек кемігiнiң қондырылуы кезiнде мiндеттi шара – реципиенттi иммунды супрессиялау болып табылады. Мысалы, лейкемия науқастарында циклоспоринА-мен курс өткiзiп, тоталды сәулеленуге ауыстырады. Иммунды супрессияның нәтижесiнде реципиентте бөлiну серпілісі сирек байқалады, бiрақ реципиентке қарсы бағытталған иесiне қарсы реакция (ТИҚР) дамуы мүмкiн, себебi донордың сүйек кемегi иммунхабарлы жасушалардан тұрады. Сүйек кемігiнiң трансплантациясы кезiнде бұл 50-70% кездеседi. ТИҚР донордың Т-жасушаларымен реципиенттiң аллоантиген жасушаларын тануының нәтижесiнде дамиды. Ол жасушалардың активтенуi мен бөлiнуiн және цитокиндер өнделуiн шақырып, терiде, асқазан-iшек жолдарында және бауырда қабыну серпілісіне соқтырады. Егер осы жағдай орын алса, ТИҚР-на терiнiң көлемдi эритродермиясы, гастроинтестиналды геморрагиясы және бауыр жетiспеушiлiгi қосарланады.

ТИҚР керi қайту серпілісінің барлық фазаларын (афференттiк, эфференттiк) iске қосады. Афференттiк фазасында донордың сүйек кемегiнiң Т-хелперлерi реципиенттiң пептид-МНС-комплекспен ажыратылады. Ко-стимулдаушы белгiлерi Т-хелперлердiң активтену мен бөлiнуiн және олардың ИЛ-2 өндiруiн шақырады. Т-хелперлермен бөлiнетiн цитокиндер, макрофагтар және цитотоксикалық Т-лимфоциттер, NK-жасушалар әртүрлi екiншiлiк эфференттiк жасушалар болып активтену арқылы иммунитеттiң шеткерi ағзаларда ТИҚР эффекторлы фазасын шақырады. ТИҚР эффекторлық фазасында реципиент жасушасында тiкелей цитотоксикалық әсер ететiн цитотоксикалық Т-лимфоциттермен түзiлген TNF-цитокиндер негiзгi қызметiн атқарады.

ТИҚР алдын алу үшiн, сүйек кемігі қондыру жасалған реципиенттi трансплантацияға дейiн және содан кейiн иммундық статусын мониторинг арқылы бақылай отырып, құрамына циклоспорин А және метотрексат кiретiн иммунды супрессивтiк препараттар берiледi. Сонымен қатар, трансплантациялау алдында донорлық сүйек кемігін Т-лимфоциттер пулынан тазарту Т-лимфоциттерге қарсы моноклонды антиденелер және Т-лимфоциттеге қарсы сарысу көмегiмен жасалады. Бiрақ донордың сүйек кемігінен Т-лимфоциттерді толық жою тұрақтамау қалыптасуынан аса жағдайға жатпайды. Сондықтан, Т-лимфоциттер пулынан жою бөлiктеп өткiзiледi. Донордың төмен деңгейдегі және төмен белсенді Т-лимфоциттерi ТИҚР көріністеріне аздап келтіреді, сондықтан жақсы нәтиже бередi.