Практическое занятие №1

на тему: «Основные требования к стоматологическим материалам в клинике терапевтической стоматологии. Классификация терапевтических стоматологических материалов. Эстетические свойства материалов. Понятия цвет, полупрозрачность, блеск поверхности, флуоресценция. Субъективные и объективные методы определения расцветки зубов. Лабораторная работа №1 «Определение цвета восстановительных материалов»».

План изучения темы:

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:

1. Классификации стоматологических материалов по химической природе и по назначению.

2. Требования к стоматологическим материалам.

3. Основные представления о материалах для реставраций.

4. Общие требования, предъявляемые к пломбировочным материалам.

Содержание занятия:

Общие требования, предъявляемые к пломбировочным материалам.

1. Они должны быть биологически совместимыми с тканями зуба, слизистой оболочкой полости рта и организма в целом.

2. Физически они должны обладать:

• достаточной прочностью,

• устойчивостью к истиранию,

• низкой теплопроводностью к соответствующим тканям зуба,

• коэффициентом теплового расширения,

• хорошими пластическими свойствами,

• плотно прилегать к стенкам полости,

• обеспечивать герметическое закрытие полостей в зубах,

• длительно сохранять форму и объем.

3. По химическим показателям пломбировочные материалы должны быть:

• устойчивыми к растворению в ротовой жидкости,

• минимально изменяться под действием влаги в процессе пломбирования и отверждения,

• обладать противокариесным действием,

• иметь длительный срок хранения.

4. Эстетический вид пломбировочных материалов должен обеспечивать стоматологу возможность выбора прозрачности, цвета и оттенка в соответствии с естественными зубами пациента.

5. Немаловажным свойством современных пломбировочных материалов является их рентгеноконтрастность.

К сожалению, до настоящего времени еще не создан идеальный пломбировочный материал. Поэтому стоматолог должен выбирать тот материал, свойства которого больше всего подходят для данного случая.

Качество заместительных пломбировочных материалов определяют их технологические, эксплуатационныеи биологическиеособенности.

К технологическим свойствам относятся:

• текучесть материала,

• твердение и конец затвердевания,

• удобство замешивания.

К эксплуатационным свойствам относятся:

• прочность,

• долговечность,

• эстетичность;

К биологическим свойствам относятся:

• степень индифферентности к тканям зуба и полости рта.

Для каждого пломбировочного материала существует своя стандартная консистенция или нормальная густота замеса формовочной массы (цементного теста, пасты). Замешивать пломбировочный материал необходимо точно в соответствии с инструкцией, в которой отражены соответствие порошка и жидкости, необходимых для получения нормальной густоты замеса, длительности смешивания.

Как показывает практика, густота замеса формовочной массы влияет на механическую прочность пломбы, ее химическую стойкость и на длительность твердения. Для сохранности пломбы большое значение имеет длительность пластичного состояния (жизнеспособности) формовочной массы материала. Длительность пластичного состояния измеряется временем, и его должно быть достаточно, чтобы внести пломбировочную массу в кариозную полость зуба, для ее конденсации и формирования пломбы. Однако пластичное состояние не должно быть длительным во избежание попадания слюны на пломбу. Формирование и обработку пломбы заканчивают при пластичном состоянии формовочной массы — это способствует увеличению механической прочности и химической стойкости пломбы, на которую оказывает также влияние температура воздуха в помещении, которая должна быть не выше + 20°С.

При неправильном замешивании пломбировочной массы, нарушении соотношения компонентов, негомогенной массы, недостатке конденсации пломбы нарушаются физические и химические процессы, а это способствует линейной усадке пломбы, ухудшению краевого прилегания пломбы и возникновению вторичного кариеса.

Герметическое закрытие сформированной кариозной полости — самое главное требование к пломбировочным материалам. Не является надежным пломбировочный материал, который не обеспечивает герметического краевого прилегания пломбы, не способствует восстановлению защитной функции и не может предупредить развитие вторичного кариеса.

Краевое прилегание материала в полости зависит от трех основных факторов:

1. величины усадки пломбировочного материала при затвердении;

2. коэффициента теплового расширения;

3. адгезии пломбировочного материала к тканям зуба.

Большое значение имеет третий фактор.

Немаловажное значение имеет и прозрачность пломбировочных материалов, которая обеспечивает внешнее сходство пломбы с эмалью зуба, а такое сходство присуще из цементов только силикатным и композиционным материалам.

Стоматологические пломбировочные материалы должны также отвечать определенным гигиеническим условиям:

1. не должны после затвердения выделять в окружающую зуб среду токсические вещества;

2. экстрагирование и вымывание компонентов пломбировочного материала должны быть в концентрациях, не вредных для организма.

Клиническое состояние пломбы принято оценивать по следующим критериям:

1. анатомическая форма,

2. краевое прилегание,

3. цветоустойчивость,

4. изменение цвета по периферии пломбы,

5. частота возникновения рецидивного кариеса.

Классификация терапевтических стоматологических материалов.

I. Материалы для прямого пломбирования зубов.

1. Материалы для временного пломбирования.

2. Прокладочные материалы:

• лечебные;

• изолирующие;

• структурные.

3. Материалы для постоянного пломбирования:

• цементы (минеральные, полимерные);

• металлические пломбировочные материалы (амальгамы, когезивные);

• полимерные пломбировочные материалы (пластмассы, композиты, компомеры, ормокеры).

II. Материалы для непрямого пломбирования зубов.

1. Металлические;

2. Керамические;

3. Полимерные.

III. Адгезивные системы.

1. Самотвердеющие (химического отверждения);

2. Светового отверждения;

3. Двойного отверждения.

IV. Поверхностные герметики.

1. Фиссурные;

2. Корневые;

3. Для пломб.

V. Материалы для пломбирования корневых каналов.

1. Временные пломбировочные материалы;

2. Пасты (герметики/силеры);

3. Твердые корневые наполнители (филеры).

Приведенная классификация в известной мере условна, т.к. отражает только клиническое назначение пломбировочных материалов, однако она облегчает практическое их использование; пломбировочные материалы одной и той же группы часто имеют разные показания к использованию.

С позиций материаловедения пломбировочные материалы подразделяют на четыре группы: цементы, пластмассы, амальгамы, композиты.

Пломбировочные материалы принято классифицировать по на­значению (схема 1).

К постоянным пломбировочным материмом относят материалы, применяемые для лечения кариеса и его осложнений в один сеанс или (в случае применения временных пломбировочных материалов) в последний сеанс.

Временные пломбировочные материалы применяются в случаях, когда лечение кариеса и его осложнений невозможно окончить в один сеанс, а также для временной фиксации коронок и мостовидных протезов. Временные пломбировочные материалы обеспечива­ют герметичное закрытие любых полостей на срок до 2 нед.

Прокладки — пломбировочный материал, накладываемый на дно препарируемой кариозной полости.

Пломбировочный материал для закрытия фиссур применяется для закрытия анатомических углублений интактных зубов и изоляции участков, чувствительных к поражению кариесом, от бактериальной среды ротовой полости.

Материалы для пломбирования корневых каналов применяются для пломбирования корневых каналов (штифты металлические и гуттаперчивые, цинк-фосфатные цементы, материалы на основе цинк-оксидэвгенола, пасты, герметики на основе эпоксидных смол, материалы с добавками лекарственных препаратов, стеклоиономерные цементы, материалы на базе дентинных адгезивов).

Одним из важных требований, предъявляемых к современным пломбировочным материалам является: эстетический вид, он должен обеспечивать стоматологу возможность выбора прозрачности, цвета и оттенка в соответствии с естественными зубами пациента.

К показателям, характеризующим эстетические свойства стоматологических материалов, относятся: цвет, полупрозрачность, блеск поверхности, опалесценция флуоресценция.

Собственный цвет любого предмета (зуба) представляет собой результат взаимодействия данного объекта (зуба) со светом от источника освещения. Материал предмета (зуба) приобретает цвет в результате отражения одной части и поглощения другой части спектра падающего на него света.

Свет - форма электромагнитной энергии, которую может воспринимать глаз человека длиной волны от 400 нм (фиолетовый) до 700 нм (темно-красный) - его называют «видимым светом». Комбинация длин волн, содержащихся в луче света, отраженном от поверхности предмета определяет свойство, которое мы называем цвет. Цвет зуба обладает такими качественными характеристиками, как тон, светлота, насыщенность. Основные тона цвета зуба, их интенсивность (светлоту и насыщенность) можно объяснить особенностями структуры и состава зуба (или совокупностью свойств эмали, дентина, пульпы). Максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью, а также рассеивающие способности эмали обусловливают белый цвет. Эмаль, обладая склонностью к внутреннему рассеиванию света, придает голубые оттенки цветовой гамме.

Полупрозрачность или просвечиваемость зависит от количества света, которое может пропускать предмет. Предметы с высокой прозрачностью кажутся более светлыми, но чем прозрачнее материал, тем больше на его цвет влияет фон или ниже лежащий материал.

Блеск поверхности - оптическое свойство, придающее поверхности глянцевый зеркальный вид. Блеск характеризуется количеством зеркально отраженного света. Для зеркального отражения соблюдается закон: угол падения света равен углу его отражения. Когда падающий луч света рассеивается, поверхность предмета воспринимается как матовая, неблестящая или шероховатая. Блеск поверхности уменьшается с увеличением рассеянности падающего света. Яркий блеск связан с совершенной гладкостью поверхности, которую называют зеркальной.

Опалесценция – это оптический эффект, связанный с конфигурацией преломления волн видимого света разной длины зависимо от структуры материала, через которые они проходят. В итоге, один и тот же материал при прохождении через него лучей света получает желтовато-белый колер, а при отражении – голубовато-белый. Этот парадокс характерен не только лишь для камня опала, по наименованию которого эффект и получил наименование, да и для ряда жидкостей и жестких материй, в том числе натуральных зубов.

Преломление света между дентином и эмалью: лучи света преломляются на поверхности эмали (переход из менее плотной воздушной среды в более плотную ткань эмали), затем они отражаются от неровной шероховатой поверхности дентина и возникает «внутреннее свечение» зуба.

Флюоресценция отражение невидимого ультрафиолетового спектра светового потока. Ткани естественных зубов обладают флюоресценцией и реагируют на ультрафиолет повышением степени яркости. При ярком солнечном свете, в ультрафиолете они всегда ярче, светлее, чем реставрация из керамики или композита, не обладающих флюоресценцией.

Определение оттенка зуба имеет важное значение при эстетической реставрации. При этом необходимо учитывать, что зуб, как биологическая система имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края. Можно выделить следующие зоны:

1. Пришеечная зона. Эта зона характеризуется наименьшей прозрачностью и большей желтизной, т.к. в естественном состоянии здесь наиболее близко расположен дентин, который обладает этими свойствами.

2. Тело зуба. Здесь слой эмали значительно увеличивается и зуб приобретает большую прозрачность и меньшую желтизну. В этой зоне на оттенок зуба больше влияет оттенок эмали, т.к. дентин находится в глубине.

3. Режущий край. Наиболее прозрачная часть зуба. Это связано с тем, что в толще режущего края отсутствует или находится в небольшом количестве дентин. Вследствие этого режущий край приобретает сероватый оттенок, т.к. через него просвечивает тёмная полость рта.

4. Боковые поверхности. Занимают зону около одного миллиметра от правого и левого краёв зуба. Боковые поверхности имеют большую прозрачность, чем тело зуба в связи с истончением дентина к краям. Но из-за присутствия дентина прозрачность этой зоны ниже чем режущего края. В конечном итоге оттенок всего зуба зависит не только от подобранных оттенков, но и от их соотношения в толще зуба.

Оптимальные условия для определения цвета коронки зуба.

Для хороших эстетических свойств реставрации необходимо точно определить оттенки различных зон зубов отдельно. Для этого необходимо знать несколько приемов и правил:

1. Нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны с 11 до 13 часов дня.

2. Уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк.

3. Стены, потолок и пол стоматологического кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму (желто-зелено-голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40%. Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего места.

4. В оценке качеств объекта обследования должно участвовать не менее 3 наблюдателей и приниматься во внимание не менее двух совпадений мнений. Возраст определяющего до 30 лет. Считается, что с возрастом ухудшается цветовосприятие и цветоразличие. Женский пол. Женщины обладают лучшим цветоразличием.

5. Наличие губной помады, ярких румян и других контрастных по цвету лицевых наложений также могут влиять отвлекающе на цветовосприятие.

6. Привлечение пациента. Это информирует пациента о будущем цвете зуба, позволяет учесть его пожелания и добавляет объективности в оценку.

7. Подбор нужного оттенка цвета рекомендуется проводить при увлажненных зубах до их препарирования.

8. Изоляция одного зуба. Позволяет исключить влияние соседних зубов на определение оттенка.Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Используется именно серый фон в связи с тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба. Выпускаются специальной формы серые карты, с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном.

9. За зубы в полости рта устанавливается валик. Это позволяет исключить влияние темной среды полости рта. Быстрое определение. Определять необходимо в течении 10 сек. Это позволяет уловить первое ощущение, которое зачастую оказывается самым правильным.

10. Отвлечение на контрастный цвет. Для восстановления цветоощущения необходимо отвлекаться на цвета отличные от цвета зубов, например, светло-зеленый, светло-синий, серый.

11. Шкалу для определения располагают параллельно длинной оси зуба. Это позволяет более точно определить оттенки по зонам.

12. Шкалу необходимо увлажнить как и зуб. Это создает более естественную ситуацию.

13. Определяется под разными углами. Обычно по трем углам.

В практике для субъективного определения цвета зубов и подбора восстановительного материала применяют стандартные шкалы цветов. Эта шкала расцветок должна охватывать все возможные оттенки натуральных зубов. Наибольшую популярность приобрела шкала расцветки фирмы «VITA», в которой буквой А обозначены красно-оранжевые оттенки, буквой В - желтоватые, С - сероватые - зеленые, Д - коричневатые. Цифрами обозначают степень светлости и насыщенности данного цвета (например, цвет А1 менее насыщен, и более светлый, чем А3,5).

Человеческий глаз - самый чувствительный прибор для восприятия света и сравнения цветовых различий, но оно индивидуально (восприятие цвета художником и человеком с нарушением цветового зрения или полного отсутствия восприятия цвета - цветовая слепота). Определение цвета глазом происходит в результате цветового стимула, получающего информацию от клеток сетчатки глаза.

Использование бестеневых ламп (напримерDemetronShadeLight (KerrCorporation)), делает процедуру определения цвета зубов более надежной и предсказуемой. Лампа создает стабильное освещение, максимально приближенное по своим характеристикам к естественному дневному свету и позволяет воссоздавать его вне зависимости от наличия или отсутствия других внешних источников. При выборе цвета следует проводить сравнение образцов расцветки с зубами или реставрациями не более нескольких секунд, после чего желательно перевести взгляд на светло-серую, светло-зеленую или светло-голубую поверхность — эти цвета помогают восстановить чувствительность зрительных рецепторов. В случае с затруднениями при определении цвета можно попробовать произвести его по клыкам – как правило, для них характерна большая насыщенность и меньшая яркость при сохранении общего тона, что позволяет более уверенно выбрать оттенок.

В настоящее время, помимо обычной визуальной, в некоторой степени субъективной методики выбора цвета, появляется возможность использования компьютерных аппаратурных методов, которые лишены субъективности восприятия окраски человеком, проводящим эту диагностику.

Все электронные приборы для измерения цвета можно разделить: спектрофотомеры (VITAEasyshade, SHADEPILOT, CHROMATIS); колориметры (Shade – EyeNCC , IdentaColorII); цифровые камеры (ShadeScan, IkamDCM).

Принцип действия подобных аппаратов основан на анализе оптических характеристик зубов и стоматологических материалов. Прибор адаптирован к оптической схеме человеческого восприятия цвета, что обеспечивает высокоточную идентификацию с цветовой расцветкой Vita.

Измерение цвета аппаратных методов заключается в определении координат конкретного оттенка цвета в трехмерной системе цветовых координат. В разное время использовались различные системы, принятые CIE — Международной комиссией по цвету.

Наиболее распространены такие системы как Munsell (координаты: L(Lightness) — светлость, C(Chroma) - цветность и h(Hue) — оттенок), СIELAB (координаты: L,a,b),.

Цветовая система Манселла, включает в себя 3 координаты, три атрибута цвета: H (hue - цветовой тон), C (chroma - цветность) и V (value - величина = яркость).

- цвет, основная характеристика, определяющая наблюдаемый цвет предмета, связанный со спектром света, отраженного предмета;

- светлота - характеризует свет как светлый или темный, если показатель низкий, цвет восстанавливаемого зуба кажется серым и неживым;

- насыщенность - мера интенсивности цвета (более светлые тона или более темные одного цвета).

Цветовой тон делится на пять основных цветов: красный (R), желтый (Y), зеленый (G), синий (B), и пурпурный (P). Кроме того, каждый цвет имеет 10 градаций. Величина, т.е. мера яркости или темноты цвета, определяется в 11 шагов от белого до черного. Цветность, т.е. мера насыщенности (или чистоты) разбита на 15 степеней.

Цветовая система СIELAB– общепринятая система координат для аппаратурного измерения цвета. Основано на измерениях спектров отражения испытуемых образцов на колориметре.

СIELAB охватывает по горизонтальной плоскости все цвета, а по вертикали меняется степень белизны. Насыщенность каждого цвета возрастает радиально по направлению от бесцветной центральной точки «0». L - определяет степень белизны от черного (0) до белого (100); а - определяет зеленый и красный цвета; b - определяет синий и желтый цвета.

Спектрофотометр представляет возможность существенно повысить точность определения цвета, объективность получаемой информации и исключить влияние субъективных факторов на результаты работы. По мнению специалистов, в будущем определение цвета станет исключительно цифровым. Оно сочетает  в себе различные цифровые возможности: изготовление снимков хорошего качества и их цифровая обработка, большое разнообразие дополнительных опций, простота применения. С его помощью можно оценивать все основные параметры цвета: оттенки, яркость, насыщенность и прозрачность. Позволяет точно анализировать  спектральный состав цвета. Результаты анализа не зависят от типа осветительных приборов, установленных в помещении, и других условий освещения.

Вопросы для контроля результатов усвоения материала:

1. Требования к пломбировочным материалам.

2. Технологические свойства стоматологических материалов.

3. Эксплуатационныесвойства стоматологических материалов.

4. Биологические свойства стоматологических материалов.

5. Классификация пломбировочных материалов.

6. Какие показатели характеризуют эстетические свойства стоматологических материалов?

7. Сравните в общем виде стоматологические материалы различной химической природы: металлы, керамику, полимеры по их эстетическим свойствам.

8. Какие факторы влияют на восприятие цвета восстановительного материала?

9. С какими оптическими свойствами связаны блеск поверхности, степень прозрачности и флуоресценция восстановительного материала?

10. Приемы определения оттенка зубов?

11. Оптимальные условия для определения цвета коронки зуба?

12. Преимущества использования бестеневых ламп.

13. Способы определения цвета зубов.

14. Что такое эталонные расцветки стоматологических восстановительных материалов?

15. Какие аппараты для объективного измерения цвета Вы можете назвать?

16. Системы цветовых координат.

17. Преимущества цифровых методов определения цвета.