4. Почки

Гипоксическое повреждение почек может привести к развитию почечной недостаточности, олигурии/анурии, гематурии (см. «Острая почечная недостаточность у новорожденного»).

— Контроль веса каждые 12–24 часа.

— Учет диуреза.

— При сниженном диурезе — контроль натрия, калия, мочевины и бикарбонатов крови.

— Ограничение жидкости до 40–60 мл/кг/сут. Увеличение инфузионной терапии — только после восстановления диуреза и нормализации уровня натрия в крови.

— Введение натрия и калия ребенку в первые двое суток не показано! В дальнейшем — по мере восстановления диуреза.

5. Печень и желудочно-кишечный тракт

Гипоксическое повреждение печени проявляется чаще всего в виде гипогликемии и геморрагического синдрома вследствие дефицита факторов свертывания.

— Контроль сахара крови 1 раз в 6 часов в течение первых суток, затем — по показаниям:

- при умеренной асфиксии выброс катехоламинов приводит к гипергликемии в результате усиленного глюконеогенеза;

- для более тяжелой асфиксии характерна гипогликемия как результат истощения компенсаторных механизмов;

- при глубоком поражении ЦНС сахар крови растет в связи с нарушением его утилизации головным мозгом.

— Для тяжелой асфиксии характерно развитие ДВС-синдрома. Контроль тромбоцитов, ПТИ, времени свертывания:

- викасол в/в 1 мг/кг;

- при развитии геморрагического синдрома — трансфузия СЗП 10 мл/кг.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность — самое распространенное из жизнеугрожающих состояний у новорожденного. Патология дыхательной системы — причина 80 % поступлений в отделение реанимации новорожденных. Кроме того, большинство тяжелых внелегочных заболеваний также могут приводить к дыхательной недостаточности (брадипноэ при неврологической патологии, кардиогенный отек легких, РДСВ при сепсисе).

Еще менее 10 лет назад дыхательная недостаточность твердо занимала первое место среди причин гибели новорожденного. В настоящее время благодаря применению сурфактанта, антенатальному введению кортикостероидов и совершенствованию ИВЛ смертность от патологии дыхательных путей снизилась более чем в 10 раз и занимает 4-е место среди причин летального исхода на 1-м месяце жизни (после сепсиса, ВЖК и врожденных пороков развития).

Основная функция акта дыхания — газообмен, который состоит из двух параллельных процессов: поступления кислорода (оксигенации) и выведения углекислого газа (вентиляции).

Оксигенация зависит от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и среднего давления в дыхательных путях.

Вентиляция прежде всего зависит от дыхательного объема и частоты дыхания.

При нарушении проходимости дыхательных путей на том или ином уровне (аспирация, ателектазы) в первую очередь страдает процесс вентиляции с развитием гиперкапнии и дыхательного ацидоза.

При паренхиматозном повреждении легких с нарушением газообмена на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны (пневмония, отек легких) страдают оба процесса с развитием смешанного ацидоза.

При нарушении легочного кровотока (персистирующая легочная гипертензия, ВПС с обеднением малого круга кровообращения) в первую очередь страдает оксигенация с развитием метаболического ацидоза.

Признаки дыхательной недостаточности

Частота дыхания

Норма — 30–60 дыханий в 1 минуту.

Брадипноэ — стойкое снижение частоты дыхания ниже 30 в 1 минуту, обычно является проявлением поражения ЦНС в результате перенесенной ишемии или ВЖК. Приводит к снижению минутной вентиляции легких и гиперкапнии. Оксигенация при этом может не страдать.

Тахипноэ — частота дыхания более 60 в 1 минуту. Один из самых ранних признаков дыхательной недостаточности. Является компенсаторным механизмом, попыткой поддержать должный уровень вентиляции при снижении дыхательного объема за счет увеличения частоты дыхания. Однако стойкая одышка сама по себе — значительная нагрузка для ребенка (увеличение работы дыхания, высокие энергетические затраты, увеличение потребности в кислороде) и может привести к декомпенсации состояния. Прежде всего, за счет усугубления сердечной недостаточности с развитием кардиогенного отека легких.

Механика дыхания

В норме дыхание новорожденного ребенка неравномерно по глубине и осуществляется преимущественно за счет движения диафрагмы (абдоминальный тип дыхания).

Участие вспомогательной мускулатуры — очевидный признак увеличения работы дыхания, связанной с необходимостью создания большего отрицательного внутригрудного давления для того, чтобы выполнить эффективный вдох; ребенок как бы пытается «продохнуть» ригидные легкие. Чем более выражено втяжение, тем тяжелее поражение паренхимы легкого. Лучше всего видно втяжение над и под грудиной, а также межреберных промежутков, подключичной области. Наблюдается так называемое парадоксальное дыхание с втяжением грудной клетки на вдохе и расправлением ее на выдохе.

Раздувание крыльев носа тоже является компенсаторным механизмом, попыткой увеличить диаметр воздушных путей и снизить сопротивление вдоху.

Стонущее дыхание происходит за счет частичного смыкания голосовых связок. Компенсаторный характер заключается в стабилизации альвеол вследствие увеличения транспульмонального давления и улучшения газообмена за счет отсроченного выдоха.

Из частоты и механики дыхания складывается понятие работы дыхания — того, какой ценой достигается приемлемый уровень газообмена. Нередка ошибка, когда ребенку с ЧД 80 в 1 минуту и грубым втяжением не начинают респираторную терапию на основании нормальных показателей SpO2 и КЩС без учета того, какими усилиями ребенка эти показатели достигаются.

Увеличение работы дыхания для новорожденного, особенно недоношенного — тяжелый и зачастую непосильный труд. Ребенок находится в тяжелом стрессе, значительно возрастает потребление кислорода, в том числе миокардом; из-за высоких энергетических затрат усиливаются катаболические процессы, развивается метаболический ацидоз.

Анамнез

В большинстве случаев только на основании данных анамнеза матери, течения беременности и родов, течения заболевания можно судить о характере поражения, приведшего к развитию дыхательной недостаточности.

1. Срок гестации — развитие дыхательной недостаточности с первых часов жизни у глубоко недоношенного ребенка чаще всего связано с РДС.

2. Инфекционный анамнез у матери, длительный безводный период — факторы риска развития врожденной пневмонии.

3. Меконий в околоплодных водах, кровотечение в родах — исключить мекониальную аспирацию, аспирацию кровью.

4. Кесарево сечение — транзиторное тахипноэ новорожденных.

5. Анестезия у матери — респираторная депрессия плода.

Данные объективного обследования у ребенка с дыхательной недостаточностью

1. Кожные покровы.

Выраженный цианоз — грозный, но довольно поздний признак тяжелой гипоксемии, проявляется при рО2 < 30–40 мм рт.ст. Поэтому отсутствие цианоза не говорит о хорошей оксигенации. С другой стороны, акроцианоз, особенно в течение 1-х суток жизни, может считаться вариантом нормы.

Ярко-красные, багровые кожные покровы могут иметь место при полицитемии, которая также приводит к дыхательной недостаточности.

2. Микроциркуляция.

Снижение микроциркуляции, появление синдрома белого пятна говорит о централизации кровообращения и усугублении сердечной недостаточности. Появление «мраморного» рисунка кожи у ребенка с выраженной одышкой чаще всего свидетельствует об ишемии миокарда.

3. Неврологический статус.

Для ранней стадии дыхательной недостаточности характерно возбуждение, беспокойство ребенка. Вялость, адинамия говорят о прогрессировании патологии, серьезной гипоксии мозга и свидетельствуют о крайней тяжести состояния.

4. Аускультация.

Из-за малых размеров грудной клетки ребенка и сниженной воздушности легких у недоношенного ребенка даже в норме данные аускультации зачастую малоинформативны. Обратите внимание:

— на ослабление дыхания. Выраженное равномерное ослабление дыхания свидетельствует о тяжести и диффузном характере поражения паренхимы легкого и неэффективности самостоятельного дыхания;

— равномерность проведения дыхания с обеих сторон. Выраженное одностороннее ослабление — довольно грозный признак, может свидетельствовать о пневмотораксе или тотальном ателектазе легкого;

— наличие, характер и количество хрипов:

- диффузные крепитирующие хрипы связаны с коллапсом альвеол, характерным для РДС;

- влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, чаще всего проводного характера из верхних дыхательных путей, — требуется санация;

- влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон — характерная картина отека легких;

- мелкопузырчатые локальные хрипы характерны для пневмонии, чаще всего у доношенного ребенка;

- сухие экспираторные хрипы — признак бронхообструктивного синдрома;

— сердечные тоны:

- частота сердечных сокращений (ЧСС);

- брадикардия — грозный признак, может быть результатом тяжелой гипоксии миокарда;

- тахикардия наблюдается практически всегда при умеренной/тяжелой дыхательной недостаточности;

- локализация: ослабление дыхания и смещение сердца в сторону ослабления может говорить об ателектазе; ослабление дыхания и смещение сердца в противоположную сторону — о внутригрудном напряжении;

- глухость: выраженное приглушение тонов сердца может свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда в результате гипоксии;

- шумы в сердце: врожденные пороки сердца могут приводить к дыхательной недостаточности в результате развития отека легких либо, наоборот, обеднения легочного кровотока.

Необходимый объем обследования и мониторинг новорожденного с дыхательной недостаточностью

1. Мониторинг температуры тела, ЧД, ЧСС, АД. Идеальный вариант — постоянный аппаратный мониторинг, но его отсутствие вполне может компенсировать пристальное регулярное наблюдение опытной медсестры с фиксированием показателей в карте наблюдения каждый час при нестабильном состоянии и 1 раз в 2–3 часа после относительной стабилизации.

2. Мониторинг SpO2: показатель уровня оксигенации крови.

— Помните! При плохой микроциркуляции и сердечной недостаточности низкий уровень SpO2 свидетельствует не о гипоксии, а о нарушенном периферическом кровообращении.

— SpO2 100% должна рассматриваться как признак гипероксии и требует немедленного снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

3. Анализ крови.

— Лейкоцитоз. Повышение количества лейкоцитов в первые 2 дня жизни — вариант нормы, ответ костного мозга на родовой стресс. Клинически значимые в плане инфекции показатели:

- 1–2-х суток жизни: > 30 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: > 20 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: > 15 тыс/мл.

— Лейкопения (менее 5 тыс/мл) — грозный признак, может свидетельствовать о развитии сепсиса.

— Нейтрофилез:

- 1–2-х суток жизни: > 20 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: > 7 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: > 6 тыс/мл.

— Нейтропения:

- 1–2-х суток жизни: < 5 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: < 2 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: < 1,75 тыс/мл.

— Тромбоцитопения < 50 тыс/мл — вероятный признак сепсиса.

— Тромбоцитоз > 300 тыс/мл — гиперкоагуляция наряду с полицитемией могут стать причиной дыхательных расстройств.

— Гемоглобин, гематокрит:

- анемия при дыхательной недостаточности усугубляет тканевую гипоксию;

- гематокрит > 80 %, несмотря на инфузионную терапию, — признак полицитемии и показание к гемодилюции.

4. Лактат крови (норма < 3 ммоль/л) — комплексный показатель состояния тканевого метаболизма. Повышение уровня лактата свидетельствует о переходе на анаэробный путь окисления глюкозы либо вследствие гипоксии, либо из-за низкого сердечного выброса при сердечной недостаточности.

5. С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления. Повышение уровня выше 6 мг/л с большой долей вероятности говорит о текущем инфекционном процессе.

6. КЩС:

7. Рентгенография грудной клетки.

8. Посев из трахеи, крови.

Общие принципы ведения новорожденного с дыхательной недостаточностью

Охранительный режим

У новорожденного с тяжелой дыхательной недостаточностью основным назначением должна быть не респираторная терапия, не инфузия или антибиотики, а максимально охранительный режим: минимум манипуляций! Особенно для недоношенного ребенка самостоятельное дыхание – уже тяжелая работа, а любой дополнительный стресс приводит дополнительной нагрузке и может вызвать декомпенсацию состояния. При назначении любой манипуляции, обследования, сопряженного с дискомфортом или болезненными ощущениями, необходимо сопоставить предполагаемую пользу и возможный риск. Все обследования должны производиться непосредственно в инкубаторе. К примеру, если диагноз ребенка вам практически ясен, а рентген-кабинет находится в другом корпусе, риск транспортировки выше, чем предполагаемая польза, и от исследования нужно отказаться. Сократите до минимума, особенно при жестких режимах ИВЛ, взвешивания, переворачивания; максимально возможно сконцентрируйте по времени назначения, чтобы медсестра реже беспокоила ребенка. Избегайте шума в палате, яркого света, любого лишнего прикосновения к ребенку.

Хороший седативный эффект оказывает непродуктивное сосание — салфетка с глюкозой успокаивает ребенка и даже имеет анальгетический эффект.

Температурный режим

Гипотермия — тяжелый стресс для ребенка, приводит к беспокойству, повышенным энергетическим затратам. Перегревание приводит к одышке и также дополнительной нагрузке на дыхательную систему. Оптимальный температурный режим для доношенного ребенка 36,6–36,8 °С, для недоношенного — 36,8–37,2 °С.

Дети до 2000 г обязательно должны находиться в кювезах. Большие дети могут быть на открытом реанимационном месте при условии, что ребенок удерживает температуру.

До 50 % теплопотерь путем испарения приходится на кожу головы, особенно у глубоко недоношенных детей. Тонкая трикотажная шапочка значительно снижает эти потери.

Смена положения ребенка

Смена положения ребенка должна осуществляться не реже 1 раза в 3–4 часа. Исключение составляют дети в крайне тяжелом состоянии, на жестких режимах вентиляции с высоким риском пневмоторакса, которых не стоит беспокоить чаще 1 раза в 8–12 часов. Смена положения улучшает дренажную функцию дыхательных путей, кровообращение в легких и мягких тканях и препятствует образованию пролежней и некрозов. Избегайте длительного нахождения ребенка в положении на спине. Лучше — на боку. Улучшается оксигенация и дренирование маловентилируемых задних отделов легких в положении на животе, однако стоит избегать его при выраженной сердечной недостаточности.

Энтеральное кормление

У ребенка с выраженной одышкой самостоятельное сосание должно быть отменено, кормление — только через желудочный зонд. Кишечник одним из первых органов страдает от гипоксии, а перераздутие живота приводит к поджатию диафрагмы и усугублению дыхательной недостаточности, поэтому при тяжелом состоянии мы рекомендуем минимизировать энтеральное кормление. При задержке самостоятельного стула необходимо обеспечить своевременное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм.

Респираторная поддержка

Оксигенотерапия

Цель — устранение гипоксемии.

Помните! Кислород — лекарственный препарат, причем довольно токсичный, поэтому его назначение должно быть обоснованным, а польза от его применения — превышать риск возможных осложнений. Кислород — самое часто назначаемое медикаментозное средство в стационаре.

Показания:

1. Клиника дыхательной недостаточности.

2. SpO2 < 92 % при дыхании атмосферным воздухом.

3. рО2 капиллярной крови < 50 мм рт.ст.

Способы дотации кислорода:

— ингаляции кислорода в кювез 6–10 л/мин (объем зависит от фирмы-производителя инкубатора, см. техническую документацию) позволяют создать FiO2 30–40%;

— кислородная палатка — позволяет создать FiO2 30–80%, показана при неэффективности подачи кислорода в кювез. Назначается 4–6 л/мин. При меньшем потоке возможно скопление избыточного количества СО2;

— назальные канюли — предпочтительный метод при длительной терапии относительно стабильных детей. Назначается 1–2 л/мин, при больших потоках — опасность вздутия живота. Риск местных осложнений со стороны носовой перегородки.

Кислородотерапия требует тщательного мониторинга SpO2, КЩС.

Используйте минимальные концентрации кислорода, позволяющие удерживать приемлемый уровень оксигенации (SpO2 92–94%). При неэффективности ингаляции 60% кислорода показан перевод на nCPAP.

Обязательно увлажнение и согревание подаваемого кислорода. Ингаляция сухой дыхательной смеси приводит к раздражению слизистой дыхательных путей, увеличению неощутимых потерь жидкости.

Возможные осложнения кислородотерапии:

— бронхолегочная дисплазия;

— ретинопатия недоношенных.

Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях через назальные канюли (nCPAP)

NСРАР — режим респираторной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, но в дыхательных путях как во время вдоха, так и во время выдоха постоянно поддерживается определенный уровень положительного давления.

Физиологические эффекты:

— улучшение оксигенации за счет увеличения функциональной остаточной емкости легких, среднего давления в дыхательных путях;

— стабилизация альвеол от коллапса во время выдоха и поддержание таким образом работы системы сурфактанта;

— улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

— снижение работы дыхания;

— устранение обструктивного компонента апноэ.

Показания для начала nCPAP:

— умеренная дыхательная недостаточность при условии регулярного самостоятельного дыхания;

— апноэ недоношенных;

— отучение от искусственной вентиляции легких.

Методика nCPAP:

— аппарат ИВЛ переводится в режим СРАР;

— санация верхних дыхательных путей;

— интубационная трубка бережно, без форсирования усилий, вводится в носовой ход на 1,5–2 см до ощущения провала за хоаны в носоглотку, фиксируется пластырем к переносице;

— подключается к контуру аппарата. Стартовые режимы:

- РЕЕР +4 см вод.ст.;

- поток 4–6 л/мин;

- FiO2 0,4;

— ожидаемый эффект:

- улучшение оксигенации;

- снижение одышки;

- улучшение механики дыхания;

- улучшение аускультативной картины;

— если оксигенация не улучшилась:

- ↑ РЕЕР до +6 см вод.ст.;

- ↑ FiO2 до 0,6.

Мониторинг при nCPAP:

— ЧД. Уменьшение одышки — первый признак положительной динамики. Контроль апноэ;

— АД, ЧСС. С увеличением среднего давления в дыхательных путях увеличивается и внутригрудное давление, а вслед за ним — и преднагрузка на сердце. Нарастание сердечной недостаточности является одним из показаний к прекращению СРАР и переводу ребенка на ИВЛ;

— SpO2. Норма — 94–98 %. При SpO2 100% FiO2 должно быть снижено на 10–20 %;

— КЩС. РО2 капиллярной крови > 60 мм рт.ст. — показание к снижению FiO2, а затем и РЕЕР.

— рентгенография. При проведении nCPAP показан контроль рентгенографии грудной клетки не реже 1 раза в 3–5 дней для оценки динамики заболевания со стороны легких, а также выявления синдрома утечки воздуха (интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Показания для перевода с nCPAP на ИВЛ:

— SpO2 < 94 % при РЕЕР +6 и FiO2 0,6;

— дыхательный ацидоз по КЩС: рН < 7,25, рСО2 > 60 мм рт.ст.;

— сохраняющаяся стойкая одышка более 60–70 в 1 минуту с нарушением механики дыхания;

— сохраняющиеся эпизоды апноэ.

Протокол проведения искусственной вентиляции легких у новорожденных