Неотложная помощь новорожденному с дыхательной недостаточностью. Часть 1

Авторы: Д.В. Петров, Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова, г. Архангельск, Россия

Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний

Версия для печати

Стабилизация новорожденного, перенесшего асфиксию в родах

При асфиксии поражаются все органы и системы организма, и в первую очередь центральная нервная система (ЦНС). Наша задача — предотвратить вторичное поражение головного мозга и стабилизировать работу жизненно важных органов.

Наилучший показатель степени асфиксии — анализ газового состава крови из пупочной вены. При отсутствии такой возможности можно ориентироваться на оценку по шкале Апгар до и после проведения реанимационных мероприятий. Если во время реанимации в родзале потребовалось проведение закрытого массажа сердца, пусть и в течение непродолжительного времени, можно говорить о тяжелой асфиксии в родах.

1. Дыхательная система

— Асфиксия приводит к усиленному разрушению сурфактанта, что влечет за собой развитие ателектазов.

— У детей, перенесших асфиксию, часто имеет место аспирация меконием или околоплодными водами.

— Гипоксическое повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности, что затрудняет реабсорбцию жидкости из альвеол и может привести к отеку легких.

Необходимые мероприятия:

— контроль частоты дыхания (ЧД) (норма 30–60 в 1 минуту). При брадипноэ или одышке решить вопрос о необходимости респираторной поддержки (назальные канюли (nasal continuous positive airway pressure (nCPAP)) или искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) (см. «Дыхательная недостаточность»);

— мониторинг SpO2 (норма 92–96%). При гипоксемии поместить ребенка в кислородную палатку. При плохой микроциркуляции SpO2 плохо отражает уровень гипоксемии;

— контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС) через 2 часа после реанимационных мероприятий, затем — по показаниям.

2. Сердечно-сосудистая система

Перенесенная ишемия миокарда приводит к транзиторному снижению сократительной способности сердца, низкому сердечному выбросу и нарушению перфузии тканей, в том числе и самого миокарда.

Признаки низкого сердечного выброса:

— бледность кожных покровов;

— синдром белого пятна;

— артериальная гипотензия;

— снижение диуреза.

Желательный уровень артериального давления (АД):

— АДср > 40 мм рт.ст. для детей > 2000 г;

— АДср > 30 мм рт.ст. для новорожденных < 2000 г.

При отсутствии возможности мониторирования артериального давления у ребенка оценить пульс на периферии. Если вы четко ощущаете пульс ребенка, его АДср точно больше 40 мм рт.ст.

При централизации кровообращения, несмотря на низкий сердечный выброс, АД может быть нормальным или даже повышенным! Высокие цифры АД не всегда говорят о хорошем сердечном выбросе!

Всем новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию (оценка по Апгар < 4 баллов), показано назначение допамина 3–5 мкг/кг/мин на первые 4–6 часов (вне зависимости от уровня АД), затем — по показаниям (см. «Шок»).

При артериальной гипотензии дозу увеличивают до 10 мкг/кг/мин.

3. Центральная нервная система

Основная цель всех усилий — поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга. Эффективность применения ноотропов и нейропротекторов любого состава и стоимости не доказана, их назначение новорожденному неоправданно и не показано; приводит к полипрагмазии и отвлекает врача от поддержания жизненно важных функций организма, создавая лишь видимость лечения.

Из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона и сниженного сердечного выброса возможна задержка жидкости в организме. В этом случае необходимо ограничение инфузионной терапии: 40 мл/кг в 1-е сутки для детей > 2000 г, 60 мл/кг в 1-е сутки для детей < 2000 г.

Результаты применения кортикостероидов противоречивы. Чаще всего назначают дексаметазон 1 мг/кг/24 ч внутривенно струйно в течение 3 суток.

Факторы, усугубляющие неврологическое поражение:

— гипоксемия;

— гипогликемия;

— гиповолемия;

— судороги (см. «Судорожный синдром»).