3.1. Армированная экстракоронковая шина

Показания для изготовления этой шины аналогичны показаниям для использования лигатурной и полимерной шин.

Преимущество этой шины состоит в том, что она эстетична, механически прочна, имеет хорошую адгезию к тканям зуба.

Отрицательная сторона армированной внекоронковой шин – ее значительный объем, что может привести к нарушению фонетики. У пациентов с экстракоронковыми шинами есть трудности в гигиеническом уходе. возможны трещины и сколы материала в процессе эксплуатации.

Этапы изготовления экстракоронковой шины с использованием армированной ленты:

1. тщательное удаление зубных отложений;

2. очищение проксимальных поверхностей абразивными полосками (штрипсами);

3. полирование поверхностей зубов мелкоабразивной пастой, не содержащей фтор;

4. определение электровозбудимости шинируемх зубов;

5. определение окклюзионных контактов. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины и, по возможности, разместить ее вне окклюзионных контактов;

6. выбор цвета композита;

7. изолирование операционного поля коффердамом;.

8. легкое сошлифовывание всех поверхностей эмали зуба (язычная или небная и проксимальные) на ширину будущей ленты алмазным или карбидным бором с водным охлаждением;

9. измерение рабочей длины арматуры (ленты) Для этого придается специальная фольга;

10. подготовка поверхности зуба по классическим методикам работы с композиционным материалом;

11. смывание геля и высушивание поверхности зубов;

12. нанесение бондиноговой системы, полимеризация;

13. пропитывание адгезивом подготовленной армированной ленты.

14. нанесение на зубы жидкотекучего композита;

15. адаптация шины к зубам;

16. полимеризация материала;

17. закрытие шины традиционным композиционным материалом, полимеризация;

18. удаление коффердама, клиньев;

19. удаление всех излишков, шероховатостей шины;

20. шлифование с тщательным выверением окклюзионных контактов, финишная полимеризация и полирование;

21. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

22. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев;

Следует отметить, что адаптация ленты на поверхности зубов является важным этапом в процессе шинирования, и качество выполнения этого этапа во многом определяет срок службы конструкции.

Если арматура в каком-то участке останется открытой, она будет довольно хорошо адсорбировать в себя влагу из полости рта, разбухнет и разорвется (особенно это характерно для межзубных промежутков).

3.2. Внутрикоронковая армированная шина

Недостатков внекоронковой армированной шины можно избежать изготовлением внутрикоронковой. Кроме того, подвижность зубов II-III степени требует создания дополнительных условий для фиксации конструкции на зубах. Для этого используется технология создания бороздки на язычной (небной) поверхности во фронтальной группе зубов и на жевательной – у премоляров и моляров (рис 12). Внутрикоронковую армированную ленту можно дополнительно укрепить парапульпарными или внутрипульпарными штифтами.

Композиционные материалы позволяют таким конструкциям сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает их в постоянные.

Работа с армированными лентами (Ribbond, Fiber Splint и др.) очень трудоемка. Сами ленты дорогостоящи. При наличии универсальных адгезивов IV, VII поколений возможно использовать проволочную лигатуру с последующим закрытием композиционным материалом (рис. 13).

Последовательность этапов подробно описана на стр.24-25. После препарирования борозды под шинируемую конструкцию, рабочую часть проволочной лигатуры обрабатывают хэндибластером, либо протравливают кислотой, промывают водой, высушивают и наносят универсальный адгезив, который полимеризуют согласно инструкции фирмы изготовителя. Наносят композит и, не отверждая, осторожно погружают в него арматуру. Можно использовать композиционный материал с адгезивом для эмали. Тогда, подготовленные к шинированию полости заполняют до эмалево-дентинного соединения поликарбоксилатным цементом или стеклоиономером.

Рис. 13. Армированная внутрикоронковая шина с проволокой.

а – отпрепарированные полости в шинируемых зубах, б – на дно полостей уложен адгезив, в – в полости уложена фиксирующая проволока, г – полости закрыты композиционным материалом.

В связи с тем, что они хорошо адгезируют к металлу, не дожидаясь затвердевания, в прокладочный материал без давления погружают подготовленную (протравленную) проволочную лигатуру. Далее работают на эмали с адгезивом и композитом согласно инструкции фирмы изготовителя.

Когда имеем дело с лакунарной деструкцией, скученностью зубов, то можно накладывать лигатуру в один или два фрагмента (рис.14).

Хороший эффект дает дополнительная фиксация проволочной шины к твердым тканям зубов с помощью парапульпарных штифтов. Имеется даже специально изготовленный набор «Splint-lock system», включающий в себя плетеную проволочную шину с отверстиями для парапульпарных штифтов, набор штифтов и необходимый для их установки инструментарий.

Шина на жевательные зубы. На жевательных зубах аналогично изготавливают балочные, фрагментальные шины (рис.15).

Рис. 14. Шинирование фрагментами проволоки и композиционным материалом	Рис. 15. Балочная шина на жевательные зубы

Шина на депульпированные передние зубы. В том случае, когда зубы депульпированы или подлежат по клиническим показаниям депульпированию, можно использовать внутриканальную П-образную шину (рис. 16), либо цельную, гнутую, петлевую проволочную шину (рис. 17). Эти шины трудоемки в исполнении, требуют точной подгонки.

Рис. 16. П-образная шина.	Рис. 17. Гнутая петлевая шина.

При необходимости депульпировать один зуб используют Г-образную шину (рис. 18, 19).

Рис. 18. Г-образная шина.	Рис. 19. Шина на жевательные зубы с депульпированием одного из них.

Широко используют и сочетанные варианты шин.

В стоматологической литературе опубликован ряд работ А.Н. Ряховского, предложившего и обосновавшего новую систему ортопедических протезов с использованием вантовых систем. Основой вантовых систем является высокопрочная нить, которая в натянутом состоянии соединяет между собой зубы.

Нить располагается в бороздках, искусственно созданных по периметру шинируемых зубов.

По представлению автора, такая комбинированная конструкция блокирует горизонтальные и вертикальные жевательные силы.

В настоящее время ведутся экспериментальные работы по субгингивальному временному шинированию (Литвинов и др.) с использованием углеродсодержащих нитей. Эти нити используются в медицине для фиксации клапанов сердца и сердечно-сосудистого аппарата крупных сосудов.

Шинирование зубов с элементами микропротезирования

Удаление зубов при периодонтите ведет к усугублению стоматологического и психоэмоционального статуса пациента. В связи с этим помимо фиксации подвижных зубов проводят и возмещение одного или двух утраченных зубов.

Вследствие своей значительной прочности периодонтальные шины используются в качестве основы для восстановления утраченных зубов, которые могут изготавливаться на экстракоронковой или интракоронковой шине. Отсутствующие зубы можно изготовить из композиционного материала, либо выбрать из гарнитура искусственных пластмассовых зубов для съемных протезов, так же можно использовать коронковую часть удаленного зуба пациента (после проведенного в нем эндодонтического лечения и формирования цервикальной части композиционным материалом).

Преимущества прямого метода:

• меньшее количество операций;

• возможность закончить работу в одно посещение.

Преимущества непрямого метода:

• легче работать на модели, поскольку упрощается доступ к зубам;

• короче период времени и возможность для загрязнения работы;

• выполнение большей части работы техником;

• возможность более тщательной полировки композита.

Этапы бескоронкового метода реставрации утраченного зуба с использованием армированной ленты

1. очистка поверхности зубов от зубных отложений с использованием ультразвуковых скеллеров, щеток и полировочных паст; штрипсы и копьевидные алмазные боры для проксимальных поверхностей;

2. определение цвета композита;

3. обезболивание;

4. изолирование операционного поля коффердамом;

5. создание алмазными борами площадки на оральной поверхности и апроксимальных поверхностях зубов, ограничивающих дефект в зубном ряду. Глубина площадок должна соответствовать толщине армированной ленты, адгезива и материала, закрывающего ленту. Ширина площадок должна быть больше ширины ленты на 2 мм;

6. измерение рабочей длины ленты. Методика измерения описана ранее;

7. протравливание подготовленной поверхности кислотой, смывание кислоты, просушивание поверхностей;

8. нанесение адгезивной системы, полимеризация ее;

9. нанесение небольшого количества текучего композита;

10. пропитывание армированной ленты адгезивом;

11. адаптация ленты, полимеризация;

12. моделирование утраченного зуба из композитного материала;

13. удаление коффердама;

14. шлифовка с коррекцией окклюзией, финишная полимеризация, полировка;

15. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

16. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев (рис.20, фото1);

При лигатурном связывании зубов проволочную лигатуру продевают через отверстие, проделанное в соответствующих местах искусственного или удаленного зуба, который с помощью лигатуры укрепляют в дефекте зубного ряда. Лигатуру и промежутки между зубами закрывают композиционным материалом (рис.21).

Рис. 21. Армированная лигатурная шина-протез.

а – до шинирования, б – лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов, в – искусственные зубы прикреплены лигатурой к зубам, г – готовая шина-протез.

Для предотвращения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусственный зуб металлический каркас изготавливают из двух параллельных отрезков проволоки.

Рис. 22. Внутрикоронковая шина-протез.

а – до шинирования, б – в подготовленные полости уложены балочки,

в – вид готовой шины-протеза.

Этапы реставрации зуба с использованием внутриканального щтифта из армированной ленты:

1. определение цвета композита;

2. обезболивание;

3. изолирование операционного поля коффердамом;

4. расширение корневой канал на 1/2 длины;

5. измерение необходимой длины ленты;

6. протравливание корневого канала самопротравливающими адгезивными системами;

7. внесение в корневой канал материала двойного отверждения (типа Twinlook, Kulzer);

8. введение пропитанного адгезивом полой армированной ленты в корневой канал, полимеризация;

9. моделирование коронки зуба;

10. моделирование утраченного зуба из композитного материала;

11. удаление коффердама;

12. шлифовка с коррекцией окклюзией, финишная полимеризация, полировка;

13. ребондинг (применение фторсодержащих фотоглазурей типа Optiquart (Kerr), Fortify (Bisco) и др.);

14. мотивация и инструкция по гигиене полости рта после шинирования (зубные пасты, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с обязательным контролем ее и состоянием шины через месяц и в последующем через 3-6 месяцев.

Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

Боли и обострения клинических симптомов болезней периодонта:

1. не выполнено избирательное пришлифовывание;

2. смещение подвижных зубов в процессе шинирования;

3. завышенные окклюзионные контакты в области шины;

4. раздражение десны низко лежащей шиной;

5. непереносимость материала шины или одного из его компонентов.

Болезни пульпы:

1. не выполнено электротестирование пульпы перед шинированием;

2. препарирование бороздки на зубах без водяного охлаждения;

3. недооценка показателей электротестера при наличии обширных пломб на шинируемых зубах (особенно из композитов);

4. случайное вскрытие полости зуба в процессе препарирования бороздки;

5. наличие бессимптомного кариеса под пломбой шинируемого зуба.

Перелом шины:

1. деформация шины в процессе полимеризации;

2. завышенный окклюзионный контакт;

3. перегрев шины в процессе формирования, полирования;

4. воздействие грубой механической травмы.

Неэстетичность шины:

1. непрофессионально выполненная работа;

2. плохая гигиена полости рта;

3. курение, частое употребление кофе, крепкого чая.

Удаление подвижных зубов во время снятия слепка при комбинированном или непрямом изготовлении шины:

1. применение гипса для снятия слепка;

2. грубые манипуляции с оттискной ложкой и массой в полости рта;

3. включение в шину зубов, не подлежащих шинированию.

Изменения твердых тканей зубов, включенных в шину (пигментация эмали, деминерализация):

1. микроподтекание ротовой жидкости из-за плохой краевой адгезии шины, вызванной:

- отсутствием адгезива на протравленной эмали;

- плохим полированием краев шины;

- неиспользование фторпотекторов или фотоглазури, содержащих фтор, после полирования шины;

- перелом шины;

2. кариозные пятна на эмали или пломбы с краевым дефектом, оставленные под пломбой;

3. плохая гигиена полости рта.

В первую очередь, следует не забывать, что огромное значение приобретают индивидуальные гигиенические процедуры в полости при шинировании зубов, т.к. сама шинирующая конструкция уже является местом и причиной повышенного скопления зубного налета. Вид и форма шинирующей конструкции не имеет принципиального значения для интенсивности накопления мягкого зубного налета. Здесь приобретает значение: качество проведения самой индивидуальной гигиены полости рта; ее интенсивность и частота; правильный выбор средств индивидуальной гигиены полости рта; рН ротовой жидкости; величина промывных промежутком между зубами под шинирующей конструкцией; состояние желудочно-кишечного тракта; состояние слюнных желез; характер питания; мотивированность проведения гигиенических мероприятий; тщательный профессиональный контроль.

Любой вид временного или постоянного шинирования, проведенного по показаниям с правильно подобранным и проведенным комплексом лечения «способствует нормализации окклюзионных нагрузок, трофики периодонта и репаративным процессам в его тканях» (Каламкаров Х.А.), повышая тем самым эффективность лечения заболеваний периодонта только при условии соблюдения гигиены полости рта.

20