ГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России»
Факультет лечебный
Кафедра внутренних болезней
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой _________ Тов Н.Л.
«29» августа 2011 г.
Методические указания для студентов.
Практическое занятие.
Тема «Дифференциальная диагностика при болях в области сердца»
Занятие 2. Дифференциальный диагноз ИБС с другими заболеваниями, сопровождающимися кардиалгиями.
Дисциплина: внутренние болезни
Индекс – ДС.Ф.01.01
Специальность - лечебное дело (060101)
Форма обучения очная
Разработчики: доц. Митрохин В.Е.
Рассмотрено на заседании кафедры 29.08.2011 г. Протокол № 1.
2011 г.
Актуальность: Кардиалгия— один из наиболее часто встречающихся синдромов в повседневной практике. К является проявлением огромного числа заболеваний, нередко не связанных с собственно патологией сердца. Под кардиалгией обычно понимают боль в области сердца, отличающуюся по своим признакам от стенокардии. Терапевтам хорошо известны трудности, которые нередко возникают при анализе болевого синдрома в области сердца. При этом врач должен уметь правильно интерпретировать испытываемую пациентом боль, а для этого, в первую очередь, необходимо решить вопрос — относятся ли болевые ощущения к сердцу или нет. Вопрос этот очень важен, так как им определяется дальнейшая врачебная тактика; ошибка, допущенная врачом вначале, может окончиться трагически для больного.
Кроме того, терапевт должен четко знать, в каких ситуациях следует подозревать у больного ишемическую болезнь сердца (ИБС) и какой план обследования необходимо избрать для данного больного. Этот план, в свою очередь, должен определяться особенностями исходной клинической ситуации. Ведь в ряде случаев для постановки правильного диагноза достаточно зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа. В других же случаях необходимо углубленное обследование, которое можно провести лишь в специализированном лечебном учреждении.
Цели занятия.
2.1 получить представление: приобрести знания и умения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики ИБС с другими заболеваниями, сопровождающимися кардиалгиями
2.2. узнать симптоматику заболеваний, сопровождающихся болью в области сердца, особенности болей коронарогенного и некоронарогенного генеза, возможности ЭКГ в дифференциации болей (медикаментозные и нагрузочные тесты), стандарт обследования больного с синдромом боли в области сердца.
2.3. научиться проводить дифференциальный диагноз стенокардитических болей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями костно-мышечного и суставного аппарата грудной клетки, заболеваниями органов дыхания, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, рефлекторными болями при холецистите, язвенной болезни, панкреатите. проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию в зависимости от наличия осложнений, особенности неотложной помощи в амбулаторных условиях и на стационарном этапе;
2.4. овладеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при заболеваниях, сопровождающихся болями в области сердца; диагностикой ургентных состояний и оказанием первой помощи при неотложных состояниях.
Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:
иметь представление об этиологии, клинике заболеваний, протекающих с болями в области сердца I. Остро возникающие боли, представляющие непосредственную опасность для жизни больного (нестерпимые боли): острый инфаркт миокарда; приступ стенокардии; тромбоэмболия легочной артерии; спонтанный пневмоторакс; расслаивающая аневрюма аорты, а также пневмомедиостенит, сухой плеврит, периодическая болезнь и другие. II. Длительные, повторяющиеся боли, обусловленные условно доброкачественными заболеваниями: болезни сердечно-сосудистой системы (стенокардия напряжения, некоронарогенные заболевания, нейроциркуляторная дистония и другие); болезни органов дыхания; болезни опорно-двигателыюго аппарата; болезни пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта, III. Боли, происхождение которых неясно, атипичные варианты ИБС.
знать этиопатогенез , диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом боли в области сердца, показаниях к назначению, противопоказаниях и побочных эффектах следующих препаратов:
нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрат);диуретики (фуросемид, верошпирон); β-блокаторы (бисопролол, метопролол, пропранолол), антиаритмические (амиодарон), сердечные гликозиды (дигоксин), антикоагулянты (варфарин, гепарин), средства, влияющие на РААС (каптоприл, квинаприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл, лозартан, телмисартан); антибиотики (амоксициллин клавуланат, кларитромицин); антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин-ретард); препараты гормонов надпочечников и их синтетические аналоги (метилпреднизолон, преднизолон); противоопухолевые (циклофосфамид).
уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, интерпретировать лабораторные данные, поставить диагноз ИБС, некоронарогенного заболевания миокарда, заболеваний, сопровождающихся синдромом кардиалгии и назначить соответствующее лечение, в том числе назначить в стационаре следующие препараты:
владеть методами оказания неотложной помощи больному с синдромом боли в области сердца, выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты: амлодипин (Normodipin), амоксициллин клавуланат (Amoxiclav), варфарин (Warfarin), верапамил (Verapamil), дигоксин (Digoxin), карведилол (Carvedilol), кларитромицин (Klacid), лозартан (Lozap), метилпреднизолон (Metypred), метопролол (Metoprolol), нифедипин-ретард (Cordipin-retard), преднизолон (Prednisolon), пропранолол (Propranolol), спиронолактон (Spironolactone), фозиноприл (Monopril), фуросемид (Furosemide), эналаприл (Enap).
Основные понятия и положения темы.
. Условно можно выделить следующие группы кардиалгий:
I. Остро возникающие боли, представляющие непосредственную опасность для жизни больного (нестерпимые боли):
— острый инфаркт миокарда;
— затянувшийся приступ стенокардии;
— тромбоэмболия легочной артерии;
— спонтанный пневмоторакс;
— расслаивающая аневрюма аорты, а также пневмомедиостенит, сухой плеврит, периодическая болезнь и другие.
II. Длительные, повторяющиеся боли, обусловленные условно доброкачественными заболеваниями:
— болезни сердечно-сосудистой системы (стенокардия напряжения, некоронарогенные заболевания, нейроциркуляторная дистония и другие);
— болезни органов дыхания;
— болезни опорно-двигателыюго аппарата;
— болезни пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта (более подробный перечень заболеваний II группы
III. Боли, происхождение которых неясно, атипичные варианты ИБС.
Признаки дифференцируемых заболеваний,
протекающих с острой болью в грудной клетке.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
Особенности боли: интенсивная загрудинная или захватывающая всю грудную клетку, жгучего характера, не снимается нитроглицерином.
Анамнез: часто анамнестические данные отсутствуют, но возможен бесспорный «коронарный» анамнез (стенокардитические боли).
Клинические особенности: возможно развитие аритмии, шока, острой левожелудочковой недостаточности (отека легких).
Объективные данные: неспецифичные.
Лабораторные данные: лейкоцитоз, повышение активности ферментов креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тропонинов T и I, миоглобина крови и мочи, «стрессовое» повышение сахара крови.
Инструментальные данные: на ЭКГ подъем сегмента ST, патологический зубец Q или комплекс QS.
Затянувшийся приступ стенокардии (свыше 15-30 минут)
Особенности боли: те же.
Анамнез: тот же.
Клинические особенности: повышение АД, тахикардия, нарушения ритма, редко — коллапс.
Объективные данные: неспецифичные.
Лабораторные данные: изменений в анализе крови и биохимических показателях нет.
Инструментальные данные: у части больных снижение сегмента ST, инверсия зубца Т.
Спонтанный пневмоторакс
Особенности боли: резчайшая, внезапно возникающая, преимущественно в боковых отделах грудной клетки.
Анамнез: часто длительный "лёгочный" анамнез. Клинические особенности: резко выраженная одышка. Объективные данные: тахипное, дыхание поверхностное, тимнанит на стороне пневмоторакса, там же отсутствие дыхательных шумов.
Лабораторные данные: лейкоцитоз.
Инструментальные данные: при рентгеноскопии воздух в плевральной полости, коллабированное легкое; смещение органов средостения в здоровую сторону.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Особенности боли: загрудинная или парастернальная при эмболии крупных стволов, в боковых отделах грудной клетки при периферических поражениях, иногда боль неинтенсивная.
Анамнез: хронический тромбофлебит, послеоперационный период, возможно острое начало («без анамнеза»), иногда — онкозаболевание.
Клинические особенности: резко выраженная одышка, часто шок, позже кровохарканье.
Объективные данные: возможен систолическим шум над легочной артерией.
Лабораторные данные: лейкоцитоз.
Инструментальные данные: на ЭКГ признаки острой перегрузки правого сердца (синдром SI—QIII в стандартных отведениях, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, III, AVF, блокада правой ножки пучка Гиса); рентгенологические признаки острого расширения правого отдела сердца и конуса легочной артерии, инфаркта лёгкого.
Расслаивющая аневризма аорты (РАА)
Особенности боли: интенсивная загрудинная с иррадиацией по ходу позвоночника, в паховые области, нередко волнообразная. Снимается только наркотическими аналгетиками.
Анамнез: тяжелая артериальная гипертензия, с-м Морфана, сифилис, травма грудной клетки.
Клинические особенности: нередко признаки острого сдавления сердца — гемоперикарда: цианоз верхней половины тела, резкое набухание шейных вен, малый частый пульс, снижение АД и др.
Объективные данные: быстрое расширение сосудистого пучка, разница АД на руках, появление систолического шума над аортой и пульсирующей опухоли в яремной ямке.
Лабораторные данные: возможна анемия.
Инструментальные данные: при рентгеноскопии значительное расширение тени аорты.
ИБС: стабильная стенокардия напряжения
Особенности боли: возникает в ответ на физ. нагрузку, исчезает в покое, после приёма нитроглицерина. Приступы носят стереотипный характер.
Анамнез: типичный «коронарный» анамнез.
Клинические особенности: повышение или понижение АД, нарушения ритма.
Объективные данные: неспецифичные, нередко признаки атеросклероза (с-м перемежающейся хромоты, с-м «червячка» и др.).
Лабораторные данные: без изменений.
Инструментальные данные: ЭКГ в покое может быть без особенностей; во время приступа или при проведении нагрузочных (провокационных) проб— горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST, отрицательные остроконечные зубцы Т глубиной более 5 мм.
ИБС: прогрессирующая стенокардия
Особенности боли: стереотипный характер боли нарушается; приступы учащаются, удлиняются, суточную дозу нитроглицерина приходится увеличивать. Толерантность к физ.нагрузке заметно снижается.
Анамнез: "коронарный" анамнез.
Клинические особенности: повышение или понижениние АД, нарушение ритма.
Объективные данные: неспецифичные, нередко— признаки атеросклероза.
Лабораторные данные: анализ крови без изменений.
Инструментальные данные: отчётливая отрицательная динамика на ЭКГ в покое в виде выраженного смещения сегмента ST вниз, реже вверх, инверсия зубца Т или нарастание этих признаков.
ИБС: вариантная стенокардия (Принцметала)
Особенности боли: внезапная, интенсивная, возникает в покое, чаще ночью, длится 10—15 мин., иногда дольше. Купируется антагонистами кальция.
Анамнез: приступы боли в покое сочетаются с достаточно хорошей переносимостью физической нагрузки.
Клинические особенности: повышение или понижение АД, нарушения ритма.
Объективные данные: неспецифичные. Лабораторные данные: анализ крови не изменен. Инструментальные данные: по время приступа инфарктоподобные изменения ЭКГ (подъем сегмента ST, но без патологического зубца Q). ЭКГ нормализуется с окончанием приступа боли.
Вторичная кардиомиопатия (миокардиодистрофия)
Особенности боли: тупого или колющего характера, не связаны с физ. нагрузкой, могут сохраняться несколько часов или суток. Нет эффекта от приема нитроглицерина.
Анамнез: в прошлом анемия, тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение, климакс, дизовариальные нарушения и др. Клинические особенности: проявления основного заболевания. Объективные данные: приглушённость тонов, может быть мягкий систолический шум, доброкачественные нарушения ритма.
Лабораторные данные: в зависимости от основного заболевания. Инструментальные данные: неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (снижение сегмента ST, отрицательные зубцы Т); положительные медикаментозные пробы (с бета-блокаторами, калием).
Миокардит
Особенности боли: достаточю упорные, давящего, ноющего или колющего характера, не связаны с физ. нагрузкой. Нитраты неэффективны.
Анамнез: связь с перенесенной интоксикацией, инфекцией.
Клинические особенности: повышение температуры тела, озноб, потливость, слабость.
Объективные данные: ослабление тона, появление систолического шума над верхушкой, увеличение размеров сердца, признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, могут быть тромбоэмболические осложнения.
Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ, диспротеинемия (увеличение a2 и у - глобулинов), появление С-реактивного белка, увеличение уровня сиаловой кислоты и др.
Инструментальные данные: неспецифические изменения конечной части желудочного комплекса, нарушения ритма и проводимости. «Динамичность» этих изменений — исчезают после выздоровления. Иногда — инфарктоподобные изменения: образуется патологический зубец Q (комплекс QS).
Кардиомиопатия (КМП)
Особенности боли: первоначально боли не связаны с физ.нагрузкой, длительные, не купируются нитроглицерином. Локализация и характер могут быть различными. С течением заболевания может появиться некоторое сходство со стенокардитическими болями.
Анамнез: в ряде случаев — семенная предрасположенность; случай внезапной смерти и синкональных состоянии у родственников.
Клинические особенности: проявления сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, при дилатационной КМП возможны тромбоэмболические осложнения.
Обьективные данные: кардиомегалия, ритм галопа, шум митральной регургитации при дилатационной КМП, шум изгнания при гипертрофической КМП.
Лабораторные данные: неспецифичные.
Инструментальные данные: на ЭКГ неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения ритма; признаки гипертрофии одного или обоих желудочков. Эхокардиография: при дилатационной КМП — расширение камер сердца преобладает над гипертрофией стенок; при гипертрофической КМП — утолщение стенок желудочков превалирует над дилатацией полостей.
Пролапс митрального клапана
Особенности боли: длительные, ноющие, щемящие или давящие, не купируются нитроглицерином.
Анамнез: без особенностей, у некоторых больных в прошлом —- нейроциркуляторная дистония, реже с-м Марфана.
Клинические особенности: признаки митралыюй регургитации, может быть нарушение ритма и проводимости.
Объективные данные: систолический шум во второй половине систолы, поздний систолический щелчок, I тон не изменен.
Лабораторные данные: без изменений.
Инструментальные данные: на ЭКГ неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Эхокардиография — признаки прогибания (провисания) одной или двух створок митрального клапана во время систолы в полость левого предсердия.
Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетке являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки.
Продолжительность боли
Если для стенокардии напряжения и покоя (но не развивающегося инфаркта миокарда!) характерны относительно быстро преходящие боли - не более 5-15 мин, то для боли желудочно-кишечного происхождения (язва, патология желчных путей) характерны более длительные боли. Боли при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме обычно длятся от 5-10 мин до 1 ч. Боли при остром панкреатите длительные и сочетаются с прогрессирующей клиникой заболевания, но не-
Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетки являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки. Редко их приходится дифференцировать с острым инфарктом миокарда. Мышечно-скелетные боли, в том числе при межпозвонковой грыже, имеют различную меняющуюся продолжительность. Часами длятся интенсивные боли при остром инфаркте миокарда, при перикардите, расслаивающей аневризме аорты, опоясывающем лишае, а также менее выраженные по силе болевые ощущения при мышечно-скелетных поражениях, боли психогенного происхождения (депрессия).
Боли у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, могут длиться как минуты, так и часы. Боли при гипервентиляции - не более 2-3 мин, они прекращаются при окончании эмоционального тахипноэ.
Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.
Глубина боли
Нередко больной характеризует боль как глубокую (идет изнутри) или, наоборот, говорит о поверхностной боли. Поверхностный характер болевых ощущений обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного, вер-тебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или, наоборот, ослабевают при пальпации.
Провоцирующие факторы
Оценка зависимости возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых она начинает беспокоить больного или усугубляется, - основа квалифицированного сбора анамнеза. Так, стенокардия нередко дебютирует во время прогулки. Следует настойчиво искать различные возможности для уточнения такой связи, что может быть затруднительно у некоторых пожилых и ограниченно подвижных пациентов. Так, сведения о возникновении боли натощак или лежа важны для дальнейшего уточнения диагноза язвенной болезни, эзофагеального рефлюкса. Боли при эзофагоспазме, как и стенокардия, нередко возникают при нагрузке, иногда после холодного питья, однако столь же часто они возникают спонтанно. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей, при пальпации, подобно мышечно-скелетным алгиям.
Боли при пролапсе
Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.
митрального клапана редко связаны с нагрузкой и возникают спонтанно. Боли при перикардите нередко возникают при перемене положения тела, при глубоком дыхании. Для плевральных болей (пневмония, пневмоторакс, плеврит) также характерна связь с дыханием. Гипервентиляция, как и воздействие холода, может стать провоцирующим фактором для вариантной стенокардии.
Локализация боли
Характерная для И БС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирующие в правую часть грудной клетки очень редко связаны с заболеванием сердца.
Боль при расслаивающей аневризме аорты обычно "отдает" в спину, в поясничную область. Для нее не характерна локализация спереди. Следует также помнить, что аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночного столба, что обусловливает боли сверлящего характера с усилением ночью.
Особенности болей
Существуют некоторые особенности болевого синдрома при отдельных заболеваниях. Так, боли, связанные с межпозвонковой грыжей, не исчезают в покое. Боли при патологии желчных путей обычно носят коликообразный характер. Эзофагоспазм демонстрирует симптоматику, очень похожую на классическую стенокардию (напряжения или спонтанную). Легочные боли обычно сопровождаются одышкой. Боли при расслаивающей аневризме аорты могут ненадолго затихать, а следующая болевая волна может быть связана с дальнейшим развитием разрыва стенки магистрального сосуда.
Большое значение для дифференциального диагноза болей имеют сопутствующие симптомы. Сочетание болевого синдрома с испариной, аритмией, рвотой наводит на мысль об инфаркте миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, нередко указывает на присутствие коронарного атеросклероза. Комбинация боли и кровохарканья требует исключения
Характерная для ИБС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии.
тромбоэмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого или опухоли легкого. Лихорадка, протекающая с болевым синдромом, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. Следует также учитывать клинический фон у человека с неясной болью в грудной клетке. Преморбидное состояние придает определенные оттенки окраске боли в грудной клетке.
С болевым синдромом можно столкнуться у, казалось бы, практически здорового до момента появления у пациента боли. В других случаях у больного появление болей иного, чем прежде, характера может быть связано с прогрессированием или осложнениями текущего заболевания. Наконец, боли могут быть обусловлены конкурирующей патологией.
Сопутствующая патология, проводимая терапия, длительная иммобилизация могут объяснять стертость болевого синдрома и затруднять диагностику. Следует также учесть и психологическое состояние пациента. Например, известны наблюдения, когда жены больных, умерших от длительно протекавшей ИБС, впоследствии предъявляли жалобы на типичные приступы стенокардии; однако при объективном обследовании у них не удавалось найти признаков коронарного атеросклероза.
Исчезновение боли
Купирование боли не менее важный симптом для выяснения ее патогенеза. Характерное для ИБС снятие боли приемом нитроглицерина может наблюдаться и при эзофагоспазме. Боли, вызванные диафрагмальной грыжей или пептической язвой, облегчаются при приеме пищи или соды (щелочных продуктов). Во многих случаях хорошо помогают анальгетики, либо болевые ощущения уходят постепенно самостоятельно. Боли при легочной патологии могут поддаваться действию бронходилататоров. Имея в виду жизненно важное значение быстрого купирования ангинальных болей при ИБС, пациенту всегда назначают прием сублингвального нитроглицерина.