Раздел III. Стресс-индуцированная артериальная гипертония

1. Артериальная гипертония среди водителей автотранспорта

Многолетними комплексными (1981-2001 гг.) эпидемиологическими (5754 мужчин-ВА 20-59 лет и 5192 лиц неводительских профессий аналогичного возраста и пола) исследованиями и клинико-электропсихофизио­логи­чес­кими наблюдениями (468 ВА и 294 больных АГ) получены данные, характеризующие частоту АГ, особенности клинической картины и вторичной профилактики. Проведенные исследования позволили считать АГ у ВА профессионально обусловленным заболеванием и отнести её к стресс-индуци­ро­ван­ной форме АГ. Сравнительная характеристика распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА представлена в табл. 8.

Таблица 8

Эпидемиологическая ситуация по АГ среди ВА по этапам ( %)

Этапы	Возраст	АГ	ГЛЖ	Информированность	Охват лечением	Эффективность лечения	Употребление алкоголя	Курение	ИМТ	НФА	ДЛП
1	20-29	6,0	0,5	3,5	-	-	89,7	80,7	2,8	70,4
	30-39	26,6	14,6	15,8	7,1	2,9	90,5	81,6	15,1	68,6
	40-49	39,1	22,9	59,7	28,9	10,1	86,5	72,5	23,4	64,0
	50-59	53,5	50,0	74,0	46,0	32,9	84,7	62,4	31,2	50,8
	20-59	27,2	22,0	34,0	20,5	15,9	87,6	74,0	19,0	62,8
2	20-29	9,9	0,7	35,5	-	-	92,4	84,7	0,6	86,4	9,1
	30-39	29,7	15,0	33,0	4,9	0,9	88,4	72,2	10,8	75,8	13,5
	40-49	41,9	26,3	39,7	17,3	8,5	84,7	51,8	34,9	60,0	18,6
	50-59	66,8	54,0	45,1	34,7	21,6	85,9	56,3	34,7	56,4	26,8
	20-59	32,8	24,0	38,9	29,0	15,5	87,5	67,2	17,5	70,7	17,0
3	20-29	23,9	2,9	30,5	6,7	1,7	93,8	89,8	0,8	87,9
	30-39	25,5	17,0	38,0	9,4	11,0	87,9	80,2	11,6	74,0
	40-49	38,9	28,0	39,6	16,5	14,3	77,1	50,6	39,0	56,0
	50-59	67,8	56,0	48,9	30,4	20,0	72,0	69,2	44,8	54,4
	20-59	37,9	26,0	39,2	15,7	11,7	82,7	72,4	24,5	68,1
4	20-29	24,6	4,2	3.5	-	-	94,0	87,7	1,6	88,3	10,6
	30-39	30,7	24,7	15,8	7,1	0,5	88,4	72,2	10,8	75,8	19,5
	40-49	47,7	40,7	59,7	28,9	7,9	84,7	51,8	34,9	60,0	27,4
	50-59	18,0	18,0	74,0	46,0	18,6	85,9	56,3	34,7	56,4	34,5
	20-59	40,0	40,0	34,0	20,5	9,0	88,9	78,4	24,6	95,8	23,0

Как следует из табл. 8, на 1 этапе (1982-1984 гг.) частота АГ и отдельных ФР ИБС (курение, употребление алкоголя, НФА, ИМТ) среди городских ВА оказалась достаточно высокой. Настораживает низкий процент охвата лечением и эффективность лечения (20,5 и 15,9 % соответственно), а также недостаточная информированность ВА о наличии АГ (34,0 %) при существующей практике предрейсовых осмотров на автотранспортных предприятиях. Отмечалась обратная зависимость курения от возраста: 81,6 % в 30-39 лет и 62,4 % в 50-59 лет.

На 2 этапе (1986-1988 гг.), частота АГ, ГЛЖ и процент знавших о болезни и охваченных лечением среди сельских ВА были выше, чем у городских; уровни распространенности ФР строго не отличались, хотя курение, ИМТ чаще регистрировалась на 1 этапе, а НФА – на 2-м. Выполненное впервые изучение обмена липидов выявило повышение уровня ДЛП, в частности, ГХС и гипертриглицеридемии (ГТГ), с возрастом, что свидетельствует о вкладе профессиональных факторов в формирование нарушений липидного обмена, являющихся одним из ведущих ФР АС.

Частота АГ и ГЛЖ у ВА на 3-м этапе имела тенденцию к повышению – до 37,9 и 26,0 % соответственно. Осведомленность о гипертонии достоверно не изменилась, охват лечением и эффективность – снизились. Достоверной динамики уровней ФР ИБС не отмечено.

На 4-м этапе сохранилась тенденция к росту частоты АГ (40 %), снижение процента информированных о заболевании (34 %) и эффективно леченных (всего 9 %). Частота ДЛП возросла по сравнению с данными 2-го этапа (в целом от 17 до 23 %), сохранилась зависимость её от возраста (от 10,6 и 19,5 % в 20-29 и 30-39 лет соответственно до 27,4 и 34,5 % в 40-49 и 50-59 лет). Впервые изучена частота Sleep-apnoe у здоровых ВА и у ВА с АГ – 30,6 и 48,4 % соответственно, которая нарастала с возрастом у первых (от 20 до 39 %) и вторых (от 35,6 до 70,8 %). Следует подчеркнуть, что Sleep-apnoe расценивается рядом авторов как самостоятельный ФР кардиоваскулярных осложнений и ДТП. Это обстоятельство должно учитываться не только специалистами-медиками, но и службой БДД. Аргументами в пользу приведенного следует считать результаты специального инструментального обследования (СМАД и суточного мониторирования ЭКГ), а также анализ материалов ГИБДД. У ВА с АГ и Sleep-apnoe установлены: значительная вариабельность суточного профиля АД, явно недостаточная степень ночного снижения АД в 48,6 % случаев, а также различные варианты аритмий сердца и признаки коронарной недостаточности («немая» ишемия) в 36,4 %. Интересно и показательно обнаружение описанных изменений гемодинамики у здоровых ВА с ночным апноэ (12,5 и 19,4 %). Вот почему пристального внимания заслуживает Sleep-apnoe в рамках организации диагностики, лечения и профилактики стресс-индуцированной АГ вообще – и прежде всего на автотранспорте.

Практически важными надо признать данные о сочетании различных ФР ИБС у ВА и в группе сравнения (ГС): наличие 2-х ФР у 22,6 % ВА и 21,1 % в ГС, 3-х – соответственно 24,9 и 21,2 % и 4-х – 33,3 и 24,4 %. Обращает внимание наличие в 50 % случаев комбинации 4-х ФР у ВА 40-49 лет, что свидетельствует о высоком риске возникновения ССЗ в данной возрастной группе. Наиболее частыми были сочетания курения и употребления алкоголя, НФА и ИМТ. Сравнение результатов эпидемиологического обследования ВА и ГС в динамике обнаружило существенное преобладание отдельных ФР среди первых (табл. 9).

Таблица 9

Частота АГ и отдельных ФР среди ВА и в группе сравнения (20-59 лет)

Этапы	Группа	АГ	ГЛЖ	Информированность	Охват лечением	Эффектив- ность лечения	Употребление алкоголя	Курение	ИМТ	НФА	ДЛП
1	ВА	27,3	22,0	34,0	20,5	15,9	87,6	74,0	19,0	62,8	-
	ГС	24,0	21,5	39,0	39,8	27,6	64,7	69,0	17,8	58,0
2	ВА	32,8	24,0	38,9	29,0	15,5	87,5	67,2	17,5	70,7	26,8
	ГС	28,0	13,0	47,6	51,1	30,3	84,6	65,0	14,9	27,8	22,7
3	ВА	37,9	26,0	39,2	15,7	11,7	82,7	68,9	15,2	7,7
	ГС	27,1	17,9	48,6	51,1	38,4	64,6	55,0	10,9	37,8
4	ВА	40,0	53,3	36,0	17,0	9,0	88,8	78,4	24,6	95,8	38,5
	ГС	27,6	30,6	51,6	51,1	38,4	63,0	66,1	21,0	67,0	16,3

Как следует из табл. 8 и 9, в крупном эпидемиологическом сравнительном исследовании показана динамика частоты АГ за 20-летний период – от 27,2 % в 1981 г. до 40,0 % в 2001 г.; основные ФР ИБС (НФА, курение, употребление алкоголя, ДЛП) выросли в 1,5 раза, а процент информированности о болезни, охвата лечением и эффективности снизился.

Динамическими клинико-электрофизиологическими наблюдениями ВА с АГ обнаружены важные обстоятельства. Во-первых, более высокие темпы прогрессирования болезни (ежегодное повышение уровней АД на 10-14 мм рт.ст.) и ПОМ, возникновение осложнений (даже в тех случаях, когда осуществлялось амбулаторное мониторирование). Во-вторых, отдельные ФР ИБС регистрировались в 1,5-2 раза чаще у ВА (ГЛЖ – 56,0 %, ДЛП – 26,8 %, ИМТ – 25,6 %, курение – 83,7 %, употребление алкоголя, в т.ч. и злоупотребление – 88,6 %), чем в ГС. Вопреки регулярным предрейсовым осмотрам, процент лиц, находящихся на гипотензивной терапии, и с необходимым результатом, оказался ниже среди ВА (48 и 36 соответственно) по сравнению с группой неводительской профессии. В-третьих, психофизиологическим тестированием зарегистрировано снижение ПЗФиК у всех лиц с АГ II ст. и около половины сотрудников с АГ I ст., а также ухудшение системы оперативного реагирования у 32,9 % здоровых ВА, что демонстрирует влияние АГ и отдельных характеристик индивида на качество и уровень профессиональной надежности. В-четвертых, у ВА с начальными стадиями АГ выявлены: значительная вариабельность суточного профиля АД (высокий процент ночных и утренних гипертонических пиков, значительное преобладание средних величин АД ночью на дневными), признаки коронарной недостаточноси (инверсия сегмента S-T, отрицательный зубец T, нарушения ритма сердца, иногда – пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия).

Анализ частоты и структуры причин первичного выхода на инвалидность ВА с ГБ в течение 5 лет, по материалам медико-социальной экспертной комиссии, обнаружил стабильно высокий удельный вес (от 35,8 до 49,6 %) стойкой утраты трудоспособности ВА от общего числа больных, направленных на экспертизу. Наиболее частыми причинами инвалидизации ВА являлись кризовое течение ГБ (62,9-71,4 %), МИ (31,5-32,6 %), хроническая сердечная недостаточность (30,2-31,5 %), ИМ (28,4-33,1 %). При этом отмечен рост за 5-летний период ИМ и гипертонических кризов, как причины выхода на инвалидность ВА с ГБ. В то же время в структуре стойкой утраты трудоспособности явно преобладали I (33,8-39,7 %) и II (44,4 и 53,2 %) группы инвалидности, что свидетельствует о неэффективности системы динамического наблюдения ВА с ГБ, а также несвоевременной поздней экспертной оценке состояния их трудоспособности. Число реабилитированных ВА-инвалидов достоверно ниже, чем лиц иных профессий. На это указывают стабильность группы инвалидности, большой удельный вес I-й и II-й групп (80-87 %) и отсутствие действенной программы восстановительного лечения ВА со стойкой утратой трудоспособности. Сравнение возрастных периодов, в которых чаще регистрировалась инвалидность среди ВА и в ГС, показало: наиболее уязвимыми оказались 30-49-летние ВА (процент первичного выхода на инвалидность был максимальным) и 50-59-летние лица неводительских профессий.

Сравнение показателей распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА и лиц неводительских профессий показало крайне напряженную ситуацию у первых. Более высокая частота АГ и ФР среди ВА свидетельствует о значительном риске возникновения ССЗ и их осложнений, ухудшении профессиональной работоспособности и повышении вероятности развития дорожных конфликтов. Вышеизложенное требует незамедлительной разработки и реализации мер первичной многофакторной профилактики на автотранспортных предприятиях, в т.ч. и образовательного проекта по формированию здорового (рационального) образа жизни ВА.

Клиническими испытаниями ряда антигипертензивных средств у ВА с АГ I и IIст. установлены важные научно-практические результаты. Это, прежде всего, существование специфической безопасности вторичной профилактики АГ у лиц операторских профессий: регистрация особых побочных эффектов гипотензивной терапии – ослабление внимания, заторможенность и сонливость, ухудшение качества жизни, а также угнетение ПЗФиК индивида в процессе медикаментозного лечения, сопровождающиеся достоверным ухудшением качества и объема профессиональной деятельности и, следовательно, повышением риска возникновения ДТП. В частности, применение резерпина, клофелина, эстулика, рамиприла и тритаце при сопоставимом гипотензивном эффекте сопровождалось достоверным ухудшением отдельных параметров КЖ, удлинением времени реакции (моторный и латентный периоды зрительно-моторной реакции), увеличением числа ошибок и ухудшением точности слежения за движущимся объектом, что указывало на отрицательную динамику основных показателей психофизиологического тестирования. Это обстоятельство свидетельствует о снижении показателей системы оперативного реагирования и повышении риска возникновения дорожных инцидентов. Использование исрадипина, в меньшей степени – атенолола и анаприлина, для коррекции АГ у ВА улучшало основные характеристики КЖ, время латентной и моторной реакции, точность слежения за движущимся объектом и снижало количество ошибок при выборе цвета в сложной реакции, что демонстрирует положительную динамику ПЗФиК ВА под влиянием указанных средств. С учетом этих данных и выраженного гипотензивного эффекта, сопровождавшегося повышением работоспособности, уровня социальной адаптации и психологического статуса, исрадипин, атенолол и анаприлин расцениваются как эффективные и безопасные для лиц операторских профессий с АГ.

Итак, в связи с негативным влиянием на ПЗФиК клофелина, резерпина, эстулика, рамиприла и гоптена их применение ВА без отрыва от работы в процессе управления автомобилем представляет угрозу дорожному движению. В отдельных и особых случаях их применение рекомендуется сопровождать в динамике психологическим тестированием и СМАД.

Приведенные данные подтверждают существование особенностей в организации вторичной профилактики АГ у ВА – специфическое влияние отдельных антигипертензивных препаратов на систему оперативного реагирования индивида и регистрация ряда ПЭ (ослабление внимания, заторможенность, сонливость). Практическим врачам, сотрудникам службы безопасности движения (и не только дорожного) следует знать о строгой зависимости АГ у ВА (и других ЛОП) от профессии и существовании специфики подбора антигипертензивных препаратов для успешного контроля за АД.

Роль и значение состояния здоровья у ВА в обеспечении безаварийной работы очевидна, особенно в тех случаях, когда болезни влияют на надежность индивида, прежде всего на его способность оперативно принимать адекватные решения в экстремальных ситуациях. Плохое самочувствие, изменения работоспособности вследствие заболеваний приводят к увеличению вероятности возникновения дорожно-транспортных конфликтов. Вполне логичным представляется резкое повышение риска ДТП при рассеянности, повышенной раздражительности, снижении внимания и других жалобах, связанных с изменениями работоспособности. ВА с ГБ должны быть отнесены к группе особого риска, так как данное патологическое состояние ухудшает мозговую гемодинамику и познавательную деятельность. Прием же большинства антигипертензивных фармакологических средств, как правило, приводит к ухудшению операторских способностей. Из этого следует – не выявленная гипертония, диагностированная, но не леченная (или леченная без учета влияния лекарств на ПЗФиК ВА), может оказать влияние на систему БДД и повысить риск ДТП со всеми последствиями. Именно поэтому ГБ на автотранспорте – проблема не только медицинская, но и социальная: отсутствие контроля за гипертонией у ВА, как и у других пациентов, ведет к развитию разнообразных и нередко фатальных осложнений и, кроме того, повышает вероятность ДТП, вследствие которых страдают и гибнут не только водители, но и все остальные участники дорожного движения.

Итак, во-первых, здоровье ВА является одним из ведущих факторов, обеспечивающих БДД; во-вторых, в процессе производственной деятельности водитель подвергается комплексу неблагоприятных факторов, значительно повышающих заболеваемость АГ; в третьих, у ВА с ГБ просто снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, если не учитывается влияние лекарств на показатели профессиональной надежности. Это и есть основание для обозначения АГ у ВА как профессионально обусловленной, стресс-индуцированной или гипертонии рабочего места.