Раздел II. Диагностика и классификация артериальной гипертонии

Основа клинической диагностики АГ вообще и, в частности, среди лиц операторских профессий не претерпела существенных изменений. Два принципа выявления диагноза гипертонии остаются значимыми: многократное измерение АД в различной обстановке и исключение вторичных артериальных гипертоний. Учитывая высокую спонтанную изменчивость уровней АД, при первичной тонометрии целесообразно регистрировать показатели давления на плечевых и бедренных артериях симметрично, в последующем – только на правой руке.

Несмотря на простоту процедуры измерения АД, правила и методика тонометрии должны отвечать требованиям комитета экспертов ВОЗ во избежание как гипер-, так и гиподиагностики АГ. Перед измерением АД обследуемый не должен курить 30 минут, около 5 минут спокойно сидеть в теплом помещении, удобно опираясь на спинку стула. Мышцы рук должны быть расслаблены, локтевая ямка – располагаться на уровне сердца (четвертое межреберье), одежда не должна сдавливать плечо. Манжетку соответствующего размера накладывают на руку и быстро накачивают воздухом до величины, превышающей уровень исчезновения пульса на 30 мм рт.ст. Далее постепенно, со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду воздух выпускается и с помощью фонендоскопа, расположенного в локтевой ямке, выслушиваются тоны Короткова. Появление последних есть САД, исчезновение (не ослабление) – ДАД. При необходимости исследование АД осуществляется в положении лежа и стоя. Если прогнозируется постуральная гипотония, например, у больных СД, пожилого возраста, рационально регулярное измерение АД и в положении стоя. Обязательное правило тонометрии – регистрация АД не менее двух раз (через 3-5 минут).

Как правило, АД измеряется в стационарных и амбулаторно-полик­ли­нических лечебных учреждениях, а в последнее время – у врача общей практики. Определяемые при этом параметры АД называются «клиническими» или «офисными». Допускается и даже поощряется измерение АД самими пациентами для объективного контроля за состоянием здоровья и гемодинамическими параметрами. Кстати, часто величины АД, регистрируемые медицинскими работниками в лечебно-профилактических учреждениях, отличаются от «внебольничных» (обычных, домашних). Нередко АД измеряют и в рамках массовых эпидемиологических исследований взрослого (организованного и неорганизованного) и детского населения. Все же следует иметь в виду наличие субъективизма при проведении тонометрии. Это, во-первых, «человеческий» фактор – индивидуальная оценка врачом показателей весьма вариабельного АД. Во-вторых, на обследуемого может оказать влияние масса разного рода факторов и обстоятельств, в т.ч. и страх, реакция на врача (белый халат). По мнению ряда исследователей, подчеркивается необходимость учета «случайности» обнаруженного уровня АД и считается обоснованным выделение гипертонии «белого халата» (fenomen white coate). Преимущества домашнего измерения АД в сравнении с врачебной тонометрией состоят в обеспечении многократных измерений – мониторировании давления в естественных условиях, когда цифры АД более объективны и возможно изучение изменчивости давления, влияния на него индивидуальных личностных психолого-поведенческих и иных факторов, а также оценка результативности антигипертензивной терапии. Кроме того, данный метод помогает получить дополнительную информацию для уточнения вопросов диагностики и коррекции лечебно-профилактической программы. Важно при этом научить пациентов и их родственников методически правильно фиксировать АД. Именно поэтому данный метод, безусловно, представляет существенный клинический интерес. О существовании различий в показателях АД, определенных разными методами, свидетельствуют результаты популяционного исследования: средние уровни как домашнего, так и амбулаторного давления, рассчитанные на основании суточного мониторирования АД (СМАД), оказались на несколько мм рт.ст. ниже значений АД, зарегистрированных в клинических условиях. Отмеченная разница становится еще более значимой с увеличением возраста и «клинического» АД. Кроме этого, в рекомендациях ВОЗ и МОАГ (1999) подчеркивается: цифры АД, полученные в домашних условиях или при СМАД, как правило, на несколько мм рт.ст. ниже, чем на приеме у врача. К примеру, уровень АД 125/80 мм рт.ст. при СМАД или в домашних условиях – приблизительно то же самое, что и уровень 140/90 мм рт.ст. на врачебном приеме. Эти данные необходимо учитывать как в процессе диагностики АГ, так и при определении конкретной цели лечения – достижение оптимального уровня снижения АД.

Итак, алгоритм выявления АГ в настоящее время – это тонометрия, сбор личного и семейного анамнеза, клиническое обследование пациента с обязательной аускультацией сердца и сосудов; дополнительные лабораторные анализы: общий анализ мочи – определение эритроцитов, белка, глюкозы; посев мочи, биохимическое исследование крови – определение уровня калия, креатинина, глюкозы и общего холестерина (ХС) и функциональные: электрокардиография (ЭКГ), СМАД в случаях значительной вариабельности АД во время одного или нескольких визитов больного, наличия признаков падения АД и резистентности АГ к лечению. Перечисленные исследования входят в первый этап обследования больного. Второй этап – специальное исследование пациента – проводится по показаниям с учетом результатов предыдущего клинико-инструментального обследования. Необходимо признать, что приведенная схема верификации АГ практически соответствует «двухэтапной методике обследования лиц с АГ», предложенной профессором Г.Г. Арабидзе (1982). В основе этой схемы лежат важнейшие принципы дифференциальной диагностики АГ. Обследование каждого больного с АГ, по мнению Г.Г. Арабидзе, включает использование достаточно простых общеклинических методов (тщательное обследование пациента с измерением АД на конечностях, аускультация аорты и артерий, ЭКГ, анализы мочи и крови, в т.ч. обязательное определение уровня креатинина, ХС, глюкозы, калия), реализуемых даже в поликлинических условиях (I этап). Квалифицированный врач уже в процессе первого контакта с больным на основании тщательной оценки результатов общеклинического и дополнительного обследований может предположить наличие вторичной АГ. Врачебный и научный опыт позволяет сформулировать некоторые практические рекомендации о необходимости специального дополнительного обследования пациента (II этап) для исключения (или подтверждения) симптоматических гипертоний:

• наличие в анамнезе заболеваний почек, мочевыводящих путей, гематурии, патологии почек (поликистоз) у родителей,

• длительное применение (злоупотребление) анальгетиков, других различных легальных и нелегальных лекарств, оральных противозачаточных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, кокаина и др.,

• эпизоды нервного возбуждения, сопровождающиеся головными болями, гипергидрозом (феохромоцитома),

• периоды мышечной слабости (гиперальдостеронизм).

Обнаружение в результате обследования симптомов болезни Иценко-Кушинга, диффузного токсического зоба, гипотиреоза, акромегалии (изменения черт лица, увеличение размеров обуви), нейрофиброматоза кожи (можно предположить феохромоцитому); увеличения (пальпаторно) почек (поликистоз почек), шумов при аускультации сердца и грудной клетки (коарктация аорты, аортит, аортальная недостаточность), в месте проекции почечных артерий (вазоренальная гипертония); ослабленного или запаздывающего пульса на бедренной артерии, снижения АД на ногах (коарктация аорты, аортит) также свидетельствует в пользу вторичной АГ.

В настоящее время цель клинико-вспомогательного обследования лиц с АГ – не только подтверждение стабильного повышения АД, установление его уровня и исключение симптоматических гипертоний, но и выявление ПОМ (табл. 1), оценки степени их выраженности, сопутствующих ФР и заболеваний, влияющих на прогноз и лечение. Из этого постулата следует, что тактика ведения пациентов с АГ в современных условиях зависит не только от уровня АД, но и от сопутствующих ФР, заболеваний, степени ПОМ, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, сформулированных ВОЗ и МОАГ (1999), а также в первом докладе экспертов научного общества по изучению АГ, ВНОК и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000). Это важнейшие рекомендации практическим врачам для достижения эффективного контроля за АГ на индивидуальном и массовом (популяционном) уровне.

Таблица 1

Основные клинико-функциональные признаки ПОМ у больных АГ

Орган	Клинико-функциональные проявления
Сердце	Гипертрофия левого желудочка, клинические или инструментальные проявления ИБС, сердечная недостаточность
Цереброваску­ляр­ные сосуды	Преходящие нарушения мозгового кровообращения или инсульт
Периферические сосуды	Отсутствие пульса на одной или нескольких артериях конечностей (за исключением тыльной артерии стопы) с перемежающейся хромотой и без неё, аневризма
Почки	Креатинин сыворотки 130 мкм/л, протеинурия, микроальбуминурия
Сетчатка глаза	Ретинопатия (геморрагии или экссудаты с отеком сосочка)

Важно иметь в виду изменения критериев нормы и повышения АД в последние годы, что следует учитывать при диагностировании АГ. Удачными, по мнению специалистов, являются рекомендации ВОЗ и МОАГ (1999) по ведению пациентов с впервые выявленными повышенными уровнями АД.

Уровни АД 140/90 мм рт.ст. и выше у лиц без антигипертензивной терапии считаются основанием для диагноза АГ. В настоящее время используются в качестве критериев диагностики и эффективности лечения следующие величины АД (табл. 2):

Таблица 2

Классификация уровня артериального давления (ВОЗ и МОАГ)

Категория	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	< 130	и	< 85
Высокое нормальное АД	130-139	или	85-89
АГ
Степень I (мягкая)	140-159	или	90-99
Степень II (умеренная)	160-179	или	100-109
Степень III (тяжелая)	> 180	или	> 110

Примечание. Изолированная систолическая АГ: САД > 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст.

Критерии разделения уровней АД на нормальные и гипертонические (т.е. на больных и здоровых) всегда оставались в поле зрения ученых и врачей. Любая классификация АГ фактически основывается на параметрах АД. Кроме того, и это существенно, рациональная градация ПАД обязательна для формирования групп больных с учетом выраженности АГ. Совершенно очевидно, что индивидуальная и дифференцированная антигипертензивная терапия больных и принципы прогнозирования течения АГ зависят от тяжести последней, ибо риск развития сердечно-сосудистых осложнений по мере повышения уровней АД неуклонно растет. С учетом этих соображений, привлекательной и удобной оказалась классификация Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (1993), представленная в пятом отчете (JNC-5). Достоинства её состоят в определении оптимального нормального (ниже 130/85 мм рт.ст.), высокого нормального АД и четырех стадий АГ, что свидетельствует об ужесточении критериев заболевания. Это, безусловно, мобилизовало врачей и пациентов на борьбу с гипертонией: разработку и реализацию образовательных проектов, принципов лечения и методов прогнозирования течения болезни. В результате, за период с 1972 по 1990 гг. смертность от ИБС снизилась в США примерно на 50 % и от мозговых инсультов – на 57 %, что убедительно подтверждает практическое значение обсуждаемой градации АГ. В последующие годы, по мере осмысления результатов практической работы врачей, осуществления национальных и межгосударственных профилактических программ и значительных научных исследований, появилась необходимость переоценки основных положений проблемы диагностики и профилактики АГ. В итоге появилась новая классификация, как практическое руководство для практикующих врачей, изложенная в «Шестом докладе – JMC-6» (CША). В этой классификации представлены три степени как нормального, так и повышенного АД, а также более строгие критерии АГ III cтадии, что более удобно и рационально.

Целесообразным представляется формулирование рекомендаций по ведению больных АГ с учетом связи риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, как это отмечалось выше, не только от уровня АД, но и от ряда других важнейших факторов. Именно поэтому в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, которая основана на традиционной оценке ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС). Она позволяет опосредованно оценить индивидуальный прогноз – исход заболевания (чем выше риск, тем хуже прогноз) и сформировать группы для социально-экономической поддержки. Для количественной оценки риска используются методы расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейскими обществами кардиологов, по АС и АГ. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (умножают на коэффициент 4/3). Например, если риск ИБС составляет 30 %, то риск кардиоваскулярных осложнений – 40 %. Клинические проявления ССЗ и ПОМ рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными ФР. Такой подход предоставляет врачам простой способ определения уровня риска для каждого пациента, дает четкое представление о долгосрочном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, структуре и характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Значение такого подхода представляется важным ещё и потому, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. К тому же, большая вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, сопровождается неизбежными трудностями при отнесении индивида к той или иной группе только с учетом показателей АД. Практическая целесообразность изменения подхода к ведению больных с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов ХХ в. замедлением снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных АГ.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» не удается. Поэтому вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать значительно большее число объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и выбор тактики лечения.

Определение программы лечения больных АГ практическими врачами на основании тщательного анализа имеющихся факторов, заболеваний и состояний у пациента (табл. 3) существенно повысит эффективность антигипертензивной терапии.

Таблица 3

Факторы, влияющие на прогноз

ФР ССЗ	ПОМ	АКС
1. Для стратификации риска – Величина САД и ДАД (степень 1-3) – Мужчины > 55 лет – Женщины > 65 лет – Курение – общий ХС > 6,5 мм/л (250 мг/л) – СД – Семейные случаи раннего развития ССЗ 2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз – Сниженный уровень ХС ЛВП – Повышенный уровень ХС ЛВП – Микроальбуминурия при СД – НТГ – Ожирение – Сидячий образ жизни – Повышенный уровень фибриногена – Социально-экономические группы высокого риска – Этнические группы высокого риска – Географический регион высокого риска	– ГЛЖ (ЭКГ, ЭХоКГ или рентгенография) – Протеинурия и/или небольшое повышение концетрации креатинина (1,2 – 2,0 мг/дл) – Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, под­вздошные и бедренные артерии и аорта) – Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки	Цереброваскулярные заболевания: – Ишемический инсульт – Церебральное кровоизлияние – Переходящие ишемические прис­ту­пы Заболевания сердца: – ИМ – Стенокардия – Реваскуляризация коронарных со­судов – Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек: – Диабетическая нефропатия – Почечная недостаточность (кретинин >177 ммоль/л или > 2,0 мг/дл) Заболевания сосудов: – Расслаивающаяся аневризма – Поражение периферических сосудов Тяжелая гипертоническая ретинопатия – Кровоизлияния или экссудаты – Отек соска зрительного нерва

Можно утверждать, что стратификация больных АГ по степени риска в повседневной деятельности системы практического здравоохранения может обеспечить «прорыв» в борьбе с одной из самых распространенных хронических неинфекционных болезней – АГ. В табл. 4 и 5 приведены категории риска и их клиническая оценка, имеющие важное практическое значение для адекватной терапии лиц с АГ.

Таблица 4

Диагностические критерии стратификации риска

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий риск (риск 1)	степень АГ, нет ФР, ПОМ, ССЗ и АКС
Средний риск (риск 2)	I-II степень АГ, нет ФР, ПОМ, ССЗ и АКС I-III степень АГ, есть один и более ФР, нет ПОМ, ССЗ и АКС
Высокий риск (риск 3)	I-III степень АГ, есть ПОМ  другие ФР, нет АКС
Очень высокий риск (риск 4)	I-III степень АГ  СД  другие ФР, есть АКС и/или ССЗ

Группа низкого риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I cтепени при отсутствии ФР, ПОМ и сопутствующих ССЗ. Риск развития кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %. Группа среднего риска – это пациенты с широким диапазоном колебаний АД. Важнейшим признаком этой группы считается наличие ФР при отсутствии ПОМ и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными ФР и пациентов с выраженным повышением АД. Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20 %. Группа высокого риска – больные с ПОМ, независимо от степени АГ и сопутствующих ФР. В ближайшие 10 лет риск сердечно-сосудистых осложнений у них более 20 %. К группе очень высокого риска относят больных при наличии АКС (стенокардия и/или перенесенный ИМ, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные МИ или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражения периферических сосудов, ретинопатия II-IY ст.) независимо от степени АГ. Больные СД с высоким нормальным АД также относятся к данной группе. Риск кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30 %. По данным ВОЗ и МОАГ (1999), величины риска развития МИ или ИМ составляют менее 15 % при низком риске, 15-20 % – при среднем, 20-30 % – при высоком, 30 % и выше – при очень высоком.

Таблица 5

Стратификация риска для оценки прогноза (ВОЗ и МОАГ, 1999)

Другие ФР и анамнез	Артериальное давление, мм рт.ст.
	Степень 1 (мягкая) 140-159 / 90-99 мм рт.ст.	Степень 2 (умеренная) 160-179/100-109 мм рт.ст.	Степень 3 (тяжелая) > 180 / 110 мм рт.ст.
1) других ФР нет	низкий риск	средний риск	высокий риск
2) 1-2 ФР	средний риск	средний риск	очень высокий риск
3) 3 ФР и более или ПОМ или СД	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
4) сопутствующие болезни, включающие сердечно-сосу­дистые и почечные	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

Существующие в реальной жизни сложности в четком разграничении нормального и гипертонического (патологического) уровней АД, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности при естественном течении заболевания, а также регистрация абсолютного большинства кардиоваскулярных осложнений у лиц с небольшим повышением АД подчеркивает значение и ценность рекомендаций по контролю за лицами с разными уровнями АД (табл. 6).

Таблица 6

Рекомендации по контролю за впервые выявленным ПАД

САД	ДАД	Рекомендации
< 130	< 85	Контроль через 2 года
130-139	85-90	Контроль через 1 год.
140-159	90-99	Подтвердить в течение 2 мес.
160-179	100-109	Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
> 180	> 110	Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 нед.

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям более высокой категории. Необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции, и в случае неуспеха начать медикаментозную терапию.

И, наконец, заслуживают внимания самые последние и современные данные по достижению эффективного контроля за АГ, опубликованные в VII Отчете Объединенной Национальной Комиссии (США) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению ПАД (A.V. Chobanian et al., 2003). Пересмотр предыдущего доклада (JNC-VI, 1997) потребовался в связи с накоплением данных закончившихся в прошедшие годы крупных рандомизированных исследований антигипертензивных вмешательств. Основной толчок для коррекции подходов к лечению АГ дало исследование ALLHAT, результаты которого обусловили важнейшее положение доклада OHK-VII о предпочтительности тиазидных диуретиков по отношению к другим антигипертензивным препаратам. Диуретики признаны средствами, с которых следует начинать лечение и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства.

Новое в докладе OHK-VII – прежде всего изменения в классификации уровней АД (табл. 7). Ранее называвшееся нормальным (хотя и «высоким нормальным», но все же нормальным) САД – 120-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст. признано прегипертонией. Стадии II и III гипертонии объединены в одну стадию II, к которой относится АД, равное или превышающее 160 (САД) или 100 (ДАД) мм рт.ст. Первое изменение подчеркивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня (> 120/80 мм рт.ст.), второе указывает на то, что АД ≥ 160/100 мм рт.ст. – уже крайняя, последняя стадия его повышения.

Таблица 7

Классификация АД и методы его контроля у взрослых

Классификация АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.	Изменение образа жизни	Начальная лекарственная терапия
				Без «вынужденных» показаний	С «вынужден­ными» показа­ниями
Нормальное	< 120	и < 80	Поощрять	Антигипертензивные лекарства не показаны	Лекарства, (которые следует принимать по имеющимся «вынужденным» показаниям
Прегипертония	120-139	или 80-89	Да	Тиазидный диуретик для большинства
Гипертония, стадия 1	140-159	или 90-99	Да	Могут быть рассмотрены ИАПФ, АРА, ББ, БКК, или комбинация
Гипертония, стадия 2	160	или 100	Да	Комбинация из двух ле­карств для большинства (обыч­но тиазидный диуретик и ИАПФ или АРА, или ББ, или БКК

Примечание. ББ – бета-блокаторы, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину, БКК – блокаторы кальциевых каналов.

Так как у большинства людей с гипертонией, особенно в возрасте старше 50 лет, при снижении САД до целевого уровня снижается до своего целевого уровня и ДАД, первичной целью предложено считать достижение целевого систолического АД. Целевым признано АД менее 140/90 мм рт.ст., у больных с СД или заболеванием почек – менее 130/80 мм рт.ст. Начиная с АД 115/75 мм рт. ст., с возрастанием АД на каждые 20/10 мм рт.ст. риск ССЗ удваивается. Риск развития гипертонии на протяжении оставшейся жизни у человека с нормальным АД в возрасте 55 лет составляет 90 %.