1. Интубация трахеи

Интубация трахеи – это метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, реализуемый введением в трахею интубационной трубки.

Показания:

- Анестезиологическое пособие с использованием миорелаксации и необходимости проведения ИВЛ;

- Пациенты с «синдромом полного желудка» (пациенты с избыточной массой тела, не подготовленные и экстренные пациенты и т.д.);

- Коматозные состояния различного генеза;

- Проведение сердечно-легочной реанимации;

- Тяжелые черепно-мозговые травмы с нарушением сознания;

- Группы пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ с терапевтической целью и т.д.

Оборудование:

-Ларингоскоп с набором клинков;

-Интубационные трубки с манжетой;

-Проводник (стилет) для интубационной трубки;

-Аппарат для аспирации с катетером;

-Желудочный зонд;

-Дыхательный мешок с маской;

-Несколько тупферов;

-Воздуховод.

Техника интубации трахеи

Положение больного на операционном столе:

Классическое и улучшенное положение Джексона. Недостаток классического положения – удлинение расстояния от резцов до голосовых связок.

Введение клинка ларингоскопа:

а) прямой клинок:

Ручка ларингоскопа берется в левую руку. Клинок вводится справа от языка, отодвигая его влево, до задней стенки глотки. После этого правой рукой выполняется дополнительное запрокидывание головы (запрокидывание головы осуществляется только давлением на голову пациента, не допускается непосредственное воздействие на шею в связи с риском возникновения перелома или вывиха позвонков). В поле видимости ларингоскопа появится надгортанник. Конец клинка ларингоскопа заводится за надгортанник на 1,5-2 см. С помощью ларингоскопа осуществляется подъем надгортанника, после чего обнажаются голосовые связки. Не допускается опираться на верхние зубы и использовать клинок в качестве рычага. Движения в кистевом суставе минимальны. Далее правой рукой вводится эндотрахеальная трубка на глубину не более 1-1,5 см после прохождения края манжеты за голосовую щель. Манжетка раздувается и подсоединяется аппарат ИВЛ

б) изогнутый клинок:

Техника та же. Отличие: не производится дополнительное разгибание головы, конец клина вводится в ямку между основанием надгортанника и корнем языка. Надгортанник поднимается за счет надавливания на язычно-надгортанную уздечку.

Проверка правильности нахождения интубационной трубки

1.Выход из трубки воздуха при надавливании на среднюю треть грудины или после вдувания воздуха;

2.Аускультативно выслушиваются дыхательные шумы по всем легочным полям при работе аппарата ИВЛ;

3.Экскурсия грудной клетки;

4.Капнографическая кривая при подсоединении капнографа с концентрацией СО₂ 35-40%;

5.Поддержание SpO₂ на высоком уровне.

Прогнозирование трудной интубации

Тест Маллампати – методика, основанная на визуализации фарингальных структур при полном открытии рта пациента.

К ласс 1:видны мягкое небо, дужки миндалин, язычок;

Класс 2:видно мягкое небо, дужки и миндалины видны частично;

Класс3:видно только мягкое небо;

Класс4:видно только твердое небо.

Данная классификация хорошо коррелирует с классификацией Кормака - Лихена, которая основана на визуализации структур глотки при прямой ларингоскопии:

1 степень: Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет;

2 степень: Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации;

3 степень: Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Могут возникнуть значительные трудности при интубации;

4 степень: Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной.

Этапы наркоза

1. Премедикация

2. Индукция

3. Интубация (если необходимо)

4. Потенцирование

5. Выход из наркоза

1. Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Виды: 1. Профилактическая премедикация (с целью нивелирования отрицательных эффектов наркоза и подготовки к нему);

2. Лечебная премедикация (введение препаратов с целью улучшения состояния пациента).

1. Препараты для профилактической премедикации

а) Антихолинэргические средства

Цель: профилактика брадикардии, «вагусной» остановки сердца, снижение секреции слюнных и бронхиальных желез, бронходилатация.

Побочные эффекты:

Со стороны ССС: тахикардия, нарушение ритма сердца;

Со стороны ЖКТ: уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера -> возможность рвоты и аспирации.

Препарат:

Атропин, форма выпуска: 0,1% раствор в ампулах по 1 мл

Дозировка: 0,01 мг/кг в/в. Эффект через 2-4 мин.

Примечание: противопоказан при закрытоугольной глаукоме (мидриатический эффект вызывает повышение глазного давления, что может спровоцировать приступ).

Метацин, форма выпуска: 0,1% раствор в ампулах по 1 мл

Дозировка: 0,01 мг/кг в/в.

Примечание: по сравнению с атропином: менее выраженное повышение внутриглазного давления и ЧСС, более выраженное угнетение слюнных и бронхиальных желез.

б) Блокаторы Н₁-гистаминровых рецепторов

Цель: предупреждают и ослабляют аллергические реакции, противорвотный, седативный эффект, оказывают снотворное действие.

Побочные эффекты:

Со стороны ЦНС: сонливость, слабость;

Со стороны ССС: возможна экстрасистолия.

Препараты:

Димедрол, форма выпуска 1% раствор в ампулах по 1 мл

Дозировка: 0,1 мг/кг в/в. Эффект в течение нескольких минут

Примечание: обладает выраженным седативным и снотворным эффектом

Супрастин, форма выпуска 2% раствор в ампулах по 1 мл

Дозировка: 0,3-0,5 мг/кг в/в.

Примечание: более выраженный (по сравнению с димедролом) антигистаминный эффект и менее выраженный седативный эффект.

Тавегил, форма выпуска 0,2% раствор в ампулах по 2 мл

Дозировка: 0,03-0,05 мг/кг в/в

в) Наркотические анальгетики (опиаты)

Цель: адекватное обезболивание

Побочные эффекты:

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра(вплоть до апноэ);

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, запор;

Со стороны ЦНС: сонливость, возможны галлюцинации;

Со стороны ССС: брадикардия.

Примечания: антагонист опиатов – налоксон. Способ введения – болюсно по 0,4мг (400мкг) (1 мл) каждые 2-3 мин. до достижения эффекта. Максимальная суммарная доза 10 мг.

Реморфинизация – повторное повышение концентрации опиатов в крови в следствии выхода их с желчью и повторного всасывания в ЖКТ. Развивается через 6-8 часов.

Препараты:

Морфин, форма выпуска 1% раствор в ампулах по 1 мл.

Дозировка: 1мг/10 кг массы тела (МТ) в/в. Продолжительность действия 3-4 часа.

Примечание: обладает седативным эффектом.

Фентанил, форма выпуска 0,005% раствор в ампулах по 2 мл

Дозировка: 50 мкг/10 кг МТ. Продолжительность действия до 20-30 мин.

Примечание: сильно выраженный анальгетический эффект.

Промедол, форма выпуска 1% раствор в ампулах по 2 мл.

Дозировка: 20 мг в/в. Эффект через 20-30 с., продолжительность действия 2-4 часа

Примечание: в меньшей степени вызывает тошноту, рвоту и дозозависимую депрессию дыхания. Усиливает сокращение матки, повышает тонус миометрия.

г) Атарактики

Цель: снижение чувства страха, седация, стимуляция эффектов других препаратов, что позволяет уменьшать их дозу.

Побочные эффекты:

Со стороны дыхательной системы: в высоких дозах вызывают угнетение дыхания;

Со стороны ССС: снижение артериального давления и сердечного выброса.

Препараты:

Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен), форма выпуска 0,5% раствор по 2 мл

Дозировка: 5-10 мг в/в. Эффект через несколько минут.

Примечание: длительная остаточная седация и мышечная слабость.

2. Индукция

Индукцией анестезии, или вводным наркозом, называют начальный этап общей анестезии, который обеспечивает быстрое  и спокойное выключение сознания пациента. С этой целью в основном используются препараты группы гипнотиков.

а) Барбитураты

Побочные эффекты:

Со стороны ССС: угнетают сокращение миокарда и уменьшают сердечный выброс; снижают ОПСС и артериальное давление; снижают мозговой кровоток и ВЧД.

Со стороны дыхательной системы: угнетают дыхание; могут провоцировать ларинго- и бронхоспазм.

Противопоказания: порфирия, тяжелая сердечно - сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, нарушение функций печени и/или почек.

Препараты:

Тиопентал натрия, форма выпуска: флаконы по 500 мг

Дозировка: 3-7 мг/кг в/в медленно. Длительность наркоза после одного введения –

20-25 мин.

Поддерживающая доза: 50-100 мг в/в

Не обладает анальгетическим эффектом.

б) Кетамин

Особенности: оказывает анальгетическое действие; не угнетает дыхание; применение может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом и галлюцинациями. Побочные эффекты:

Со стороны ССС: вызывает повышение артериального давления, ЧСС и МОК;

Со стороны ЦНС: повышает мозговой кровоток и ВЧД;

Со стороны дыхательной системы: вызывает бронходилатацию; в высоких дозах угнетает дыхательный центр.

Противопоказания: судорожная готовность, ЧМТ сопровождающиеся повышением ВЧД, эклампсия, алкоголизм, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая почечная недостаточность, наркомания.

Форма выпуска: ампулы по 2 мл 5% раствора

Дозировка: 2 мг/кг в/в. Длительность наркоза после одного введения –5-10 (до 15) мин.

6,5–13 мг/кг в/м (для детей — 2–5 мг/кг) вызывает наркоз продолжительностью 12–25 мин.

Поддерживающая доза: 1 мг/кг в/в болюсно либо 2 мг/кг/ч путем капельного введения или с помощью инфузоматора.

в) Пропофол

Особенности: мене выраженные послеоперационные тошнота и рвота; быстрое пробуждение; не обладает анальгетическим эффектом.

Побочные эффекты:

Со стороны ССС: снижение артериального давления, брадикардия (в меньшей степени);

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра;

Форма выпуска: ампулы по 20 мл 1% раствора

Дозировка: 2-2,5 мг/кг. Длительность наркоза после одного введения 10-15 мин.

Поддерживающая доза: 4-12 мг/кг/ч путем капельного введения или с помощью инфузоматора.

г) Оксибутират натрия

Особенности: повышает устойчивость сердца, глаз, мозга и всего организма к гипоксии; улучшает микроциркуляцию, повышает клубочковую фильтрацию, стабилизирует функцию почек в условиях кровопотери; обладает противосудорожным и противошоковым действием и элементами ноотропной активности.

Побочные эффекты:

Со стороны ССС: повышение ОПСС и артериального давления;

Со стороны дыхательной системы: нарушение дыхания вплоть до апноэ;

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота;

Прочее: двигательное и речевое возбуждение при выходе из наркоза, кипокалиемия.

Форма выпуска: ампулы по 10 мл 20% раствора

Дозировка: 50-120 мг/кг в/в медленно. Начало действия через 5-7 мин., хирургическая стадия через 30 мин., продолжительность наркоза 2-4 часа.

Миорелаксанты

Цель: снижение мышечного тонуса для обеспечения комфортного проведения полостных оперативных вмешательств и травматологических операций и манипуляций.

Виды миорелаксантов: 1. деполяризующие; 2. недеполяризующие.

1. вызывают деполяризацию мембран, делая их не восприимчивыми к нервным импульсам.

- вызывают фастикуляцию мышц перед началом релаксации;

- не имеют анатагонистов.

Дитилин

Форма выпуска: ампулы по 5мл 2% раствора

Дозировка: 1,5-2 мг/кг в/в вызывает полную мышечную релаксацию. Быстрое начало действия, длительность релаксации 5-7 мин.

Поддерживающая доза 1-1,5 мг/кг в/в каждые 5-7 мин. Повторные дозы действуют более продолжительно.

Для вправления вывихов 0,5 мг/кг в/в.

2. конкурентно связываются с ацетилхолиновыми рецепторами, блокируя проведение нервного импульса.

Декураризация – устранение действия недеполяризующих миорелаксантов путем введения антихолинэстеразных препаратов. Рекураризация – повпорное возникновение эффекта миорелаксации в случае если длительность действии миорелаксанта дольше антихолинэстеразного препарата. В связи с этим после проведения декураризации больной должен наблюдаться в течении 2 часов.

Препараты для декурарезации: прозерин 0,05% 3 мл, атропин 0,1% 1 мл.

Ардуан (пипекурония бромид)

Форма выпуска: порошок для инфузий по 4 мг с растворителем по 2 мл

Дозировка: без дитилина – 60-80 мкг/кг в/в. Длительность релаксации 60 мин.

После дитилина – 50 мкг/кг в/в. Длительность релаксации 30-60 мин.

Поддерживающая доза 0,01-0,02 мкг/кг в/в. Длительность релаксации 30-60 мин.

Тракриам (атракурия безилат)

Форма выпуска: ампулы по 5 мл 1 % раствора

Дозировка: 0,5-0,6 мг/кг в/в. Длительность релаксации 15-30 мин.

Поддерживающая доза 0,1-0,2 мг/кг в/в. Длительность релаксации 30 мин.

Примечание: применение тракриума может сопровождаться выбросом гистамина, что может провоцировать бронхоспазм, анафилактическими реакциями, покраснением кожи и т.д.

Эсмирон (рокурония бромид)

Форма выпуска: флаконы по 25 мл 1% раствора

Дозировка: 0,6 мг/кг в/в. Начало действия через 60с., длительность действия 30-40 мин.

Поддерживающая доза 0,15 мг/кг в/в.

Примечание: антагонист – сугаммадекс (брайден). Связывает молекулы рокурония, уменьшая его концентрацию. Эффект напрямую зависит от дозы сугаммадекса.

При появлении признаков восстановления мышечного тонуса – 2 мг/кг;

Стандартная доза – 4 мг/кг;

С целью немедленного устранения блокады – 16 мг/кг.

Нимбекс (цисатракурия безилат)

Форма выпуска: ампулы по 2,5, 5 и 10 мл 0,2% раствора

Дозировка: 0,15 мг/кг в/в. Начало действия через 2 мин., продолжительность 50 мин.

Поддерживающая доза 0,03 мг/кг в/в, продление блокады на 20 мин.

Инотропная поддержка

Препараты для инотропной поддержки